不同複位方式下空心釘內固定治療移位股骨頸骨折的療效觀察

·論著·

蔣仕林 倪誠 杜亮 李國慶

(上海建工醫院骨科，上海 200083)

【摘要】目的 探討切開複位與閉合複位空心釘內固定治療移位股骨頸骨折的療效。方法 選擇2012年1月～2015年5月我院收治的移位股骨頸骨折患者96例為研究對象，根據複位方式的不同分為切開複位組(45例)和閉合複位組(51例)，兩組患者複位後均採用3枚空心釘內固定，比較兩組手術一般情況、臨床療效及併發症發生情況。結果 與閉合複位組比較，切開複位組手術時間、術中出血量、骨折複位質量優良率、末次隨訪時髖關節功能Harris評分升高，股骨頭壞死發生率降低(均P<>P>0.05)。結論 與閉合複位空心釘內固定比較，切開複位空心釘內固定治療移位股骨頸骨折對患者機體創傷更大，但能獲得更理想的骨折複位效果、降低股骨頭壞死發生率，遠期療效更理想。

【關鍵詞】股骨頸骨折； 切開複位； 閉合複位； 空心釘內固定； 臨床療效

股骨頸骨折多發生在中老年人群，約佔全身骨折的3.58%[1]。根據骨折錯位嚴重程度，臨床上採用Garden分型通常將其分為Garden Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型4種，其中Ⅲ型和Ⅳ型被稱為移位股骨頸骨折。多枚空心釘內固定術具有較高的抗剪力、抗彎力和抗扭轉力，且釘頭體積較小對血運干擾小，臨床應用廣泛[2-3]。據相關報告及筆者多年的臨床經驗，複位方式對手術效果有較大的影響[4-5]。切開複位與閉合複位是治療股骨頸骨折最常用的兩種複位方式，對於無嚴重內科併發症者臨床通常採用閉合複位內固定，但閉合複位內固定很難達到解剖複位，因而有學者推薦採用切開複位內固定[6-7]。本文探討切開複位與閉合複位空心釘內固定治療移位股骨頸骨折的療效，以期為提高移位股骨頸骨折的臨床治療水平提供參考。

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2015年5月期間我院收治的移位股骨頸骨折患者96例，所有患者均滿足以下標準：①經X線片、CT及MRI檢查明確診斷為股骨頸骨折，Garden分型為Ⅲ型和Ⅳ型。②一般資料完整，患者知情同意接受空心釘內固定手術。③具有良好的隨訪條件，術後隨訪時間≥12個月。有精神疾病、認知功能障礙、意識不清者及術後隨訪時間<12個月者排除。根據複位方式的不同分為切開複位組(45例)和閉合複位組(51例)。切開複位組患者中男性26例，女性19例，年齡23～71歲，平均(54.36±7.63)歲；均為閉合性骨折，garden分型ⅲ型25例，ⅳ型20例。傷後至手術時間3 h～4="" d，平均(38.47±21.14)="" h；術後隨訪1～3年，平均(1.57±0.24)年。閉合複位組患者中男性35例，女性26例，年齡22～70歲，平均(54.18±7.07)歲；均為閉合性骨折，garden分型ⅲ型34例，iv型27例。傷後至手術時間3.5="" h～5="" d，平均(39.18±22.06)="">P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 閉合複位空心釘內固定方法 該組患者採用腰硬聯合麻醉，取平卧位，患肢略外展。在C型臂X線機透視下牽引複位，複位效果滿意(根據Garden對位指數進行判斷)後，在透視下於股骨大粗隆下方沿股骨距置入第1枚克氏針，於第1枚克氏針上方沿股骨後側皮質置入第2枚克氏針，沿股骨頸上方皮質置入第3枚克氏針，3枚克氏針呈倒三角形排列。切開皮膚，採用空心鑽鑽孔後沿克氏針置入3枚空心釘固定骨折端，釘螺紋越過骨折線，然後透視確定螺釘長度適中(未突破關節腔)並完成複位內固定手術。

1.2.2 切開複位空心釘內固定方法 該組患者(包括直接切開複位者和連續兩次閉合複位效果不滿意者)採用腰硬聯合麻醉，患者取平卧位。採用Watson-Jones入路，於髂前上棘後方約3.5 cm起，以股骨大粗隆前緣為中心做一弧形切口，切口經闊筋膜張肌與臀中肌之間的間隙進入，向前方牽引闊筋膜張肌，向後方牽引臀中肌，再將股外側肌向遠端分離並牽開，進一步將髖關節前方的關節囊呈T形切開(T形的中心線需要與股骨頸的軸線一致)，將關節囊內淤血、凝血塊及碎骨清除乾淨，在直視下進行複位。克氏針及空心釘的置入方法同閉合複位組。內置乳膠引流條，不縫合關節囊，術後24小時拔出引流條。

1.2.3 術後處理 兩組患者採取相同的術後處理方案，即術後均不進行外固定，常規使用抗生素2天；術後2天可適當進行端坐並進行膝關節屈伸活動和股四頭肌收縮鍛煉；術後2周拆線，3～4周根據情況扶拐下地活動，8～12周根據影像學(X片)檢查結果，視骨折癒合情況逐步進行負重行走；術後第2周、4周、8周、6個月、 12個月定期隨訪，之後每1年隨訪1次。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術一般情況 比較兩組手術時間、術中出血量、術中透視時間。

1.3.2 臨床療效 ①骨折複位質量：根據正位片股骨幹內緣與股骨頭內側壓力骨小梁之間的夾角(即Garden對位指數)來評定，正側位指數均在155°～180°為Ⅰ級，正側位指數有1個<150°或>180°為Ⅱ級，正側位指數均<155°或>180°為Ⅲ級，正位指數<155°或側位指數>185°為Ⅳ級，Ⅰ級、Ⅱ級的為優良。②內固定置入情況：螺釘間交叉成角>10°或3枚螺釘內聚相交一點且成角>10°視為不滿意。③髖關節功能恢復情況：於末次隨訪時根據Harris 髖關節功能評分標準進行評價，滿分100分，90分以上為優良，80～89分為較好，70～79分為尚可，低於70分為差[8]。

1.3.3 併發症 記錄兩組患者術後骨折不癒合(術後隨訪12個月後，若影像學檢查顯示骨折端仍有清晰可見的骨質疏鬆、萎縮或硬化、骨折線增寬、骨折邊緣硬化、螺釘相對位置改變則視為骨折不癒合)、股骨頭壞死(影像學異常改變，包括異常硬化、囊性變、密度不均勻、局部塌陷、MRI「雙軌征」等則視為股骨頭壞死)、髖內翻及內固定滑脫等併發症的發生情況。

1.4 統計學方法 採用SPSS 18.0統計學軟進行處理，計量資料用均數±標準差

±s)表示，兩計量資料比較t檢驗，計數資料用%表示，兩計數資料比較

2檢驗，等級資料比較秩和檢驗，P<> 2 結果

2.1 兩組患者手術一般情況比較 切開複位組手術時間、術中出血量明顯長於/多於閉合複位組，組間比較差異有統計學意義(P<>P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中情況比較

±s)

Table 1 The operation time, intraoperative blood loss and intraoperative fluoroscopy time

組別n手術時間(min)術中出血量(ml)術中透視時間(s)切開複位組4563．48±4．26114．25±33．1828．13±4．72閉合複位組5141．34±3．7232．36±8．4326．71±4．64t17．92924．3760．947P0．0000．0000．332

2.2 兩組臨床療效比較 切開複位組骨折複位質量優於閉合複位組，組間比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表2；切開複位組內固定置入滿意率為88.89%(40>

2=1.476，P=0.814>0.05)；末次隨訪時髖關節功能恢復情況切開複位組優於閉合複位組，髖關節功能Harris評分組間比較差異有統計學意義(P<>

表2 兩組患者複位質量比較[n(×10-2)]

Table 2 The fracture quality

組別nⅠ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級優良率(×10-2)切開複位組4535(77．78)8(17．78)1(2．22)1(2．22)95．56閉合複位組5127(52．94)13(25．49)6(11．76)5(9．80)78．43Z/ 24．7865．143P0．0020．024

表3 末次隨訪時兩組患者髖關節功能Harris評分情況比較

Table 3 Harris hip joint function score in the last follow-up

組別nHarris評分(分)髖關節恢復效果優良較好尚可差切開複位組4589．34±4．2624(53．33)17(37．78)3(6．67)1(2．22)閉合複位組5179．44±5．2314(27．45)18(35．29)13(25．49)6(11．76)t/Z5．1374．872P0．0000．001

圖1 移位股骨頸骨折內固定術治療典型患者影像資料

Figure 1 Typical patients with cannulated screw internal fixation

註：A-C患者，男，52歲，為術前X線片。閉合複位為置入3枚空心釘後X線片，C為術後12個月取出內固定後X線片；D-F為同一患者，D為術前X線片，E為切開複位置入3枚空心釘後X線片，F為術後12個月取出內固定後X線片。

2.3 兩組患者術後併發症發生情況比較 切開複位組股骨頭壞死發生率低於閉合複位組，組間比較差異有統計學意義(P<>P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術後併發症發生率比較[n(×10-2)]

Table 4 Postoperative complication rates

組別n骨折不癒合股骨頭壞死髖內翻內固定滑脫切開複位組451(2．22)2(4．44)1(2．22)1(2．22)閉合複位組514(7．84)13(25．49)3(5．88)4(7．84) 22．7435．7651．6282．743P0．1240．0360．2460．124

3 討論

移位股骨頸骨折難以通過手法和牽引複位使其變成穩定性骨折，通常採取手術治療。目前臨床治療移位股骨頸骨折的手術方法主要包括內固定術、人工股骨頭置換術和人工髖關節置換術[9]。股骨頭置換術和髖關節置換術一方面價格昂貴，且較適用於老年人群(>70歲)；另一方面這兩種術式遠期併發症發生率高，且補救困難[10-12]。因此，內固定術是目前治療移位股骨頸骨折最普遍的術式。有研究顯示：手術時間及複位方式是影響骨折癒合的重要因素[13-14]。本文結果顯示：切開複位組手術時間長於閉合複位組，切開複位組術中出血量大於閉合複位組，組間比較有統計學差異。這提示：在治療移位股骨頸骨折中，與閉合複位比較而言，切開複位對患者機體的創傷更大。因此，切開複位空心釘內固定治療移位股骨頸骨折會延長患者術後住院時間，增加醫療費用。戚珊紅等[15]、王拓等[16]研究顯示：切開複位手術時間40～70 min，平均60 min；術中出血量50～200 ml，平均100 ml。Green等[17]、張鐵山等[18]研究顯示：與閉合複位比較，切開複位手術時間較長，術中出血量較高。與本研究結果相近。

骨折複位質量切開複位組優於閉合複位組，優良率組間比較有統計學差異；內固定置入滿意率切開複位組略高於閉合複位組，但組間比較差異無統計學意義；末次隨訪時髖關節功能恢復情況切開複位組優於閉合複位組，髖關節功能Harris評分組間比較差異有統計學意義。這提示：與閉合複位比較，切開複位能獲得更好的複位效果和獲得更佳的遠期療效。Chapmanhe等[19]、王拓等[20]報道，閉合複位Harris評分優良率均低於80%，而切開複位Harris評分優良率均高於90%，與本研究結果一致。

股骨頭壞死的發生率切開複位組低於閉合複位組，組間比較有統計學差異；其他併發症的發生率(骨折不癒合、髖內翻、內固定滑脫等)組間比較差異無統計學意義。Hapuarachchi等[21]、王智等[22]的報道顯示，切開複位空心釘內固定不會增加股骨頭壞死的發生率，反而能降低股骨頭壞死的發生率，本研究結果與其一致。

切開複位空心釘內固定術治療移位股骨頸骨折能獲得更滿意的複位效果，促進術後患者髖關節功能恢復，且能有效較低股骨頭壞死的發生率，值得推廣。

【參考文獻】

[1]楊延偉, 鄧少林,劉金標,等.不同內固定方法治療股骨頸骨折214例臨床分析[J].中國臨床研究,2014,27(11):1371-1373.

[2]Riaz O, Arshad R, Nisar S, et al. Serum albumin and fixation failure with cannulated hip screws in undisplaced intracapsular femoral neck fracture[J]. Ann R Coll Surg Engl, 2016,98(8):1-4.

[3]夏勝利, 王秀會,付備剛,等.閉合複位3枚空心釘內固定治療股骨頸骨折的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜誌,2014,29(4):325-327.

[4]王國勝, 曹力.股骨轉子間粉碎骨折小轉子複位與未複位對發生髖內翻影響的臨床研究[J].新疆醫科大學學報,2014,37(2):195-198.

[5]萬文國, 曾文輝,黃武能,等.不同內固定方法治療股骨幹合併同側股骨頸骨折的臨床療效分析[J].西部醫學,2012,24(8):1519-1520.

[6]Zeynalov R,

r I, Akgülle AH, et al. The holding strength of cannulated screw supported with PMMA: a biomechanical study on sowbone[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2015,25(5):955-960.

[7]韋秀芳, 朱冬承,陳福揚,等.雙切口微創內固定治療股骨頸骨折[J].西部醫學,2010,22(2):304-305.

[8]王立, 曹燕明,林建浩,等.人工髖關節置換術治療高齡老年人股骨頸骨折的療效分析[J].臨床和實驗醫學雜誌,2014,13(6):494-496.

[9]余旭輝, 張雪珍,餘輝映,等.加壓螺釘和大轉子骨瓣治療青壯年股骨頸骨折[J].西部醫學,2014,26(8):1041-1042,1045.

[10] 邢少華, 邢永軍,劉增亮,等.雙動股骨頭置換術和髖關節置換術治療股骨頸骨折的綜合比較[J].河北醫學,2015,21(9):1449-1452.

[11] Britton E, Nash W. The new neck of femur fracture target: experience in a district general hospital[J]. Int J Health Care Qual Assur, 2014,27(1):36-43.

[12] 高明, 王海濱,王軍,等.移位程度及手術方式對股骨頸骨折圍手術期失血量的影響[J].中華骨科雜誌,2016,36(3):162-167.

[13] 趙唐永, 任原,王志強,等.股骨幹骨折內固定術後骨折癒合情況及其影響因素分析[J].中國骨與關節損傷雜誌,2015,30(8):869-870.

[14] Bansal P, Singhal V, Lal H, et al. A convenient way to do valgus osteotomy for neglected fracture neck of femu[J]. Kathmandu Univ Med J (KUMJ), 2013,11(42):147-151.

[15] 戚珊紅, 徐輝豪,施百壽,等.切開複位股骨近端空心釘鎖定板內固定治療移位股骨頸骨折[J].中國骨與關節損傷雜誌,2014,29(4):378-379.

[16] 王拓, 汪金平,廖瑛,等.閉合複位動力髖螺釘內固定治療中老年移位股骨頸骨折[J].中國骨與關節損傷雜誌,2014,29(4):380-381.

[17] Green CM, Zeiton M, Foulkes K, et al. The inpatient fracture neck of femur: an important subgroup of patients[J]. Injury, 2014,45(12):1946-1949.

[18] 張鐵山, 趙剛,陳傑,等.切開與閉合複位空心釘內固定治療移位股骨頸骨折的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜誌,2015,30(2):130-132.

[19] Chapman G, Holton J, Chapman A. A threshold for concern? C-reactive protein levels following operatively managed neck of femur fractures can detect infectious complications with a simple formula[J]. Clin Biochem, 2016,49(3):219-224.

[20] 王拓, 汪金平,廖瑛,等.閉合複位動力髖螺釘內固定治療中老年移位股骨頸骨折[J].中國骨與關節損傷雜誌,2014,29(4):380-381.

[21] Hapuarachchi KS, Ahluwalia RS, Bowditch MG.Neck of femur fractures in the over 90s: a select group of patients who require prompt surgical intervention for optimal results[J]. J Orthop Traumatol, 2014,15(1):13-19.

[22] 王智, 任平,王傑,等.兩種方法治療中青年股骨頸骨折的療效觀察[J].貴陽醫學院學報,2014,39(6):918-920.

The curative effect of different reset mode cannulated screw internal fixation the treatment of displaced femoral neck fracture

JIANG Shilin, NI Cheng, DU Liang, LI Guoqing

(Department of Orthopedics, Jiangong Hospital of Shanghai, Shanghai 200083, China)

【Abstract】Objective To explore the curative effect of incision reduction cannulated screw internal fixation with closed reduction and hollow screw fixation in the treatment of displaced femoral neck fractures. Methods 96 femoral neck fracture patients were divided into the incision reduction group (45 cases) and closed reduction group (51 cases), according to the different methods of reduction. All the patients adopted three cannulated screw internal fixation after reset. The general surgery, clinical curative effect and complications were observed. Results The operation time, the intraoperative blood loss, the fracture rate of good quality, Harris hip score of the last follow-up function and the incidence of femoral head necrosis of incision reduction group were statistically different from that of closed reduction group (P< 0.05).="" the="" intraoperative="" fluoroscopy="" time,="" the="" nonunion="" occurrence="" rate,="" the="" incidence="" of="" the="" coxa="" vara="" and="" the="" incidence="" of="" internal="" fixation="" slipping="" of="" incision="" reduction="" group="" and="" closed="" reduction="" group="" had="" no="" difference="">P>0.05). Conclusion The cannulated screw internal fixation can get ideal fracture effect, reduce the incidence of femoral head necrosis and obtain more ideal forward curative effect.

【Key words】Fracture of neck of femur; Incision reduction; Closed reduction; Cannulated screw internal fixation; Clinical curative effect

【中圖分類號】R 683.42

【文獻標誌碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2017.02.027

(收稿日期：2016-06-23； 編輯： 黎仕娟)

推薦閱讀：