【第24版威廉姆斯產科學解讀】之妊娠期高血壓疾病

作者

作者：胡小靖

作者單位：重慶醫科大學附屬第一醫院

妊娠期高血壓疾病，嚴重影響母嬰健康，其中以子癇前期綜合征及慢性高血壓並發子癇前期最危險。本文將從妊娠期高血壓疾病的診斷、預測及預防、治療三個方面進行總結。

一、診斷

（1）妊娠期高血壓疾病的診斷在沿用2000年美國國家高血壓疾病教育大綱（NHBPEP）的分類基礎上，綜合了ACOG（2013）的分類標準。分為以下四類：

·妊娠期高血壓；

·子癇前期—子癇綜合征；

·慢性高血壓（任何原因）；

·慢性高血壓並發子癇前期。

該分類將子癇前期綜合征與其他幾種高血壓疾病區別開來，因為前者可能會導致更兇險的疾病，同時也便於解釋子癇前期綜合征的病因、發病機理及臨床管理。

（2）子癇前期綜合征的診斷是在高血壓的基礎上，出現以下表現：

·蛋白尿

·血小板減少（血小板計數＜100*109/L）；

·肝功能損害（血清轉氨酶水平為正常值2倍以上）；

·腎功能損害（血肌酐升高大於1.1mg/dL或為正常值2倍以上）；

·肺水腫；

·新發生的腦功能或視覺障礙、抽搐。

對於子癇前期綜合征的診斷，本書仍保留蛋白尿作為診斷標準，但蛋白尿的嚴重程度不再作為子癇前期綜合征嚴重程度的分度標準。尿蛋白診斷標準同ACOG2013版指南。

（3）本書將子癇前期分為無嚴重表現的子癇前期綜合征和伴嚴重表現的子癇前期綜合征，廢棄了既往的輕度和重度的分類方法，因為即便是輕度的患者也可能迅速進展為重症。

（4）本書明確以下臨床表現作為子癇前期綜合征的嚴重表現：

·收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg

·頭痛、視力障礙

·上腹部疼痛

·少尿

·抽搐（子癇）

·血肌酐升高

·血清轉氨酶水平顯著升高

·血小板減少（血小板計數＜100*109/L）

·肺水腫

·胎兒生長受限

強調子癇前期是除高血壓外伴有多器官損害的綜合征，應仔細評估各臟器損害情況。這裡強調除血肌酐水平以外，少尿也是評價腎臟功能的指標之一。同時本書仍保留胎兒生長受限作為其嚴重表現。

二、預測

（1）流行病學調查發現子癇前期綜合征的高危因素包括：初產婦、母親年齡、種族、環境、社會經濟學、季節影響、肥胖、多胎妊娠、高同型半胱氨酸血症、代謝綜合征、吸煙等。利用以上臨床危險因素來預測子癇前期綜合征有一定的價值。

（2）血管阻力和胎盤灌注檢測、胎兒胎盤單位內分泌功能檢測、腎臟功能檢測、內皮功能障礙和氧化應激相關檢測等，均可作為預測子癇前期的潛在指標，但臨床運用仍需大量進一步的研究。

（3）目前沒有一種預測方法是可靠有效且經濟可行的，多種篩查指標的聯合應用可能有一定前景。

三、預防

許多方法被試用於子癇前期綜合征的預防及其嚴重程度的改善，但沒有一種方法是令人信服和真正有效的。

（1）飲食和生活方式調整

·不建議限制孕期食鹽的攝人量來預防子癇前期；

·不建議卧床休息或限制其他體力活動來預防子癇前期及其併發症。

·鈣帶來的益處可能僅限於鈣攝入量低（<600mg/d）的孕婦，對於基礎鈣攝人量不足的孕婦可以通過補充鈣劑(1.5~2g)來預防子癇前期；

·魚油補充不能預防子癇前期的發生；

（2）抗氧化劑

·不推薦使用維生素C、D、E預防子癇前期；

·他汀類藥物可能預防子癇前期的發生，但仍處於動物實驗階段，需進一步的臨床試驗證實。

（3）降壓藥

·利尿劑的使用降低水腫和高血壓的發生，但不降低子癇前期的發生，對於慢性高血壓患者，利尿劑的使用同樣不能降低慢高並發子癇前期的發生。

（4）抗血栓形成藥物

·低劑量阿司匹林可能降低子癇前期、慢性高血壓並發子癇前期、早產及不良妊娠結局的發生風險，推薦在高危人群使用預防子癇前期綜合征的發生。

·低劑量阿司匹林 肝素：對於既往有早髮型子癇前期和低體重兒病史的患者，預防性聯合應用較單一使用妊娠結局更好，但數據仍不充分，對子癇前期的預防尚不推薦。

四、治療

妊娠期高血壓疾病的臨床處理基於病情的嚴重程度、孕周及有無子癇前期的發生。若伴有子癇前期，其處理因內皮細胞損傷的程度及各終末臟器損傷程度而變化。

（1）對於新發的高血壓，若血壓進一步升高或出現蛋白尿，應考慮住院治療，同時系統性評估母胎狀況。

（2）終止妊娠

·若胎兒未足月，病情允許的情況下應盡量延長孕周，以降低新生兒死亡率及其他嚴重併發症的發生。

·伴嚴重表現的子癇前期：妊娠<23周建議終止妊娠；妊娠24-28周根據當地母胎診治能力決定是否期待治療；妊娠28-34周，如病情不穩定，促胎肺成熟後終止妊娠，病情穩定者可以考慮繼續期待治療；≥34周者建議終止妊娠。

·終止妊娠的方式，無剖宮產指針者，考慮陰道分娩。宮頸不成熟者可選擇引產，可採用前列腺製劑或滲透性的擴張劑。引產失敗者或估計難成功者應考慮剖宮產分娩。

（3）期待治療

·對於未足月的有嚴重表現的子癇前期患者，糖皮質激素的使用降低新生兒呼吸窘迫的發生，改善圍產兒生存率。

·對於HELLP綜合征的治療，不推薦使用類固醇激素治療。

·伴嚴重表現的子癇前期，妊娠<34周繼續期待治療的禁忌：1）不能控制的嚴重高血壓；2）子癇；3）肺水腫；4）胎盤早剝；5）DIC；6）胎兒狀況不良或胎兒死亡。

若存在以上情況，給與初始劑量糖皮質激素促胎肺成熟，不建議繼續期待治療，孕婦病情穩定者應及時終止妊娠。

·伴嚴重表現的子癇前期，妊娠<34周出現以下情況：1）未足月胎膜早破；2）血小板計數＜100*109/L；3）血清轉氨酶水平升高為正常值2倍以上；4）胎兒生長受限；5）羊水過少；6）臍動脈舒張末期血流反流；7）腎功能惡化。

此時儘可能繼續期待治療48h，糖皮質激素促胎肺成熟後終止妊娠。

（4）降壓治療

·對於妊娠期高血壓及無嚴重表現的子癇前期綜合征患者，不建議使用降壓藥治療。

·子癇前期綜合征伴重度高血壓的患者(持續血壓≥160/110mmHg)，建議降壓治療。推薦將血壓控制在SBP<160mmHg,DBP<110mmHg；尤其是收縮壓>160mmHg的患者，出血性腦卒中的風險更高，更應積極降壓治療。

·降壓藥物的選擇包括一線藥物肼屈嗪、拉貝洛爾、硝苯地平，其他藥物如維拉帕米、尼莫地平、硝普鈉及硝酸甘油，應根據病情需要使用。

·產前應限制速尿及其他利尿劑的使用，除非發生肺水腫。

（5）對於子癇和伴嚴重表現的子癇前期患者，推薦預防性使用硫酸鎂；輕度子癇前期患者，不推薦預防性使用硫酸鎂；對於非嚴重的妊娠期高血壓仍建議預防性應用。

子癇的治療

（1）對於子癇的治療，治療原則如下：1）首先靜脈給與負荷劑量的硫酸鎂控制抽搐，然後持續靜脈輸入硫酸鎂；2）當血壓高到危險程度時，應間斷給與降壓藥以降低血壓；3）避免使用利尿劑，除非有明顯的肺水腫；限制靜脈液體用量，除非有大量的液體丟失；避免使用高滲藥物；4）終止妊娠。

（2）對子癇前期-子癇患者，建議分娩時給與硫酸鎂直至產後24h；若產後發生子癇，抽搐後給與硫酸鎂24h；當應用硫酸鎂預防複發性子癇時，約有10-15%可能發生再次抽搐，可另外添加2g（20%）硫酸鎂靜脈緩慢滴注，體重小的婦女，可給葯一次，體重大的可給葯兩次。

（3）不推薦常規使用有創血流動力學監測，除非合併嚴重的心臟疾病、腎臟疾病、難治性高血壓、少尿或肺水腫。

（4）子癇控制且病情穩定，應儘快終止妊娠。

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