乳腺癌內分泌治療時間：5 年 or 10 年？

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輔助內分泌治療是早期乳腺癌患者的主選方案，但是治療時間長短與患者的複發風險、生存質量密切相關。

美國達納法博（Dana-Farber）癌症中心的 Beth Overmoyer 教授近期在 JCO 雜誌上發表了一篇相關文章，討論了早期乳腺癌患者該如何確定內分泌治療的時間。

乳腺癌的複發風險會隨時間發生變化，複發的風險率與特定的預後特徵相關，例如腫瘤分期、激素受體表達狀態和組織病理學分級。

乳腺癌患者的年度複發風險率會在確診後的 2-3 年達到峰值，隨後複發風險率逐年下降。

其中，激素受體陰性乳腺癌患者的年度複發風險率高達 7.5%，激素受體陽性乳腺癌患者的年度複發風險率僅為 1.5%-2%。激素受體陽性乳腺癌患者的複發風險率逐年降低趨勢較為平緩，而 激素受體 陰性乳腺癌患者的複發風險率逐年降低趨勢十分明顯。

接近 75% 的乳腺癌患者是激素受體陽性。然而，激素受體的預後作用往往會受到其他因素的干擾。例如，激素受體陽性通常與乳腺癌患者的年齡較大、組織學分級較低、腋窩淋巴結陰性相關，而這些因素均是預後良好的指標。

在過去的 15 年裡，可以準確評估乳腺癌複發風險的預後因素越來越難找。

在此期間，乳腺癌生物學的基因組研究已經有所收穫，預後判斷已經不僅局限於傳統的解剖學信息。

對早期 激素受體陽性乳腺癌患者來說，儘管基因序列分析的引入對輔助治療策略的制定有支持性意義，但是目前仍不能確定內分泌治療結束後哪些患者仍具有複發風險。

在芳香酶抑製劑出現之前，5 年他莫昔芬治療被認為是激素受體陽性乳腺癌輔助治療的標準方案。Trialists Collaborative Group 對先前的隨機試驗進行了概述分析，結果顯示：他莫昔芬治療時間越長，ER 陽性乳腺癌患者的複發風險越低。

在 15 年隨訪中，5 年他莫昔芬治療組的複發風險降低了 47%，乳腺癌死亡風險降低了 29%。蘇格蘭輔助他莫昔芬（Scottish Adjuvant Tamoxifen）試驗（跨度 15 年）和NSABP B-14 研究（跨度 12 年）的結果均表明，10 年他莫昔芬治療並沒有明顯降低乳腺癌患者的複發或死亡風險。

因此，建議早期乳腺癌患者進行 5 年他莫昔芬治療。

芳香酶抑製劑的引入

隨著芳香酶抑製劑的引入，芳香酶抑製劑的治療時間就「理所當然地」定成了 5 年，這完全參照了他莫昔芬治療的標準時間。

ATAC（阿 那曲唑、他莫西芬單獨治療或聯合治療）輔助試驗的 10 年隨訪結果顯示，與他莫昔芬相比，阿那曲唑的優勢是降低絕經後激素受體陽性乳腺癌婦女的複發率（確診後 5 年的複發絕對風險降低 2.7%，確診後 10 年的複發絕對風險降低 4.3%），但是阿那曲唑的劣勢在於無法有效改善患者的總生存期。

BIG 1-98 研究的 8 年隨訪研究結果顯示，5 年來曲唑治療的療效優於 5 年他莫昔芬治療的效果（確診後 8 年的複發絕對風險降低 4.4%）。

這項試驗還提出了一種替代策略，將芳香酶抑製劑治療作為 5 年首選內分泌治療（例如，2 年他莫昔芬治療+3 年來曲唑治療，或者 3 年來曲唑治療+2 年他莫昔芬治療）。

IES研究發現了相同的結論，與 5 年他莫西芬治療相比，2 年他莫西芬治療+3 年依西美坦治療可以降低乳腺癌複發風險（確診後 8 年的複發絕對風險降低 4.5%）。

乳腺內分泌治療指南：5 年輔助內分泌治療

這些研究數據為美國癌症臨床協會指南制定提供了可參考數據，將芳香酶抑製劑治療作為激素受體陽性絕經後乳腺癌女性的輔助治療手段。

具體來說：可以將芳香酶抑製劑作為 5 年首發治療的藥物或者是 2 年他莫西芬後 3 年治療的藥物。

盡 管大量研究表明，5 年輔助內分泌治療結束後會帶來延滯受益，但是這種延滯效應並不足以消除晚期乳腺癌複發的可能性。為了改善 5 年他莫昔芬治療後的結果，NCIC Clinical Trials Group MA.17 研究了延長內分泌治療（5 年他莫昔芬治療+5 年來曲唑治療）對絕經後女性激素受體陽性乳腺癌治療結果的影響。

延長芳香酶抑製劑治療的引入，不僅顯著降低乳腺癌複發風險，還可以降低乳腺癌死亡風險（約 24-35%）。近期研究表明，他莫西芬延長內分泌治療可以降低 ER 陽性乳腺癌患者在確診後 5-14 年間的死亡率。

ATLAS試驗結果顯示，在確診後 15 年，選擇延長他莫西芬治療女性的總體死亡率降低 2.8%。aTTom試驗與 ATLAS 試驗的設計相似，其結果同樣表明 10 年他莫西芬治療可以降低 24% 的相對死亡率。

這三項輔助治療大型試驗的結果表明延長內分泌治療具有更多的優勢。在此基礎上，乳腺癌患者的治療方案得到了修改，美國癌症臨床協會指南現在建議乳腺癌女性考慮 10 年輔助內分泌治療。然而，是否每位乳腺癌女性都需要進行延長內分泌治療？

乳腺癌的預後判斷通常基於腫瘤的解剖學特徵，例如腫瘤體積、腋窩淋巴結轉移情況、組織學分級、淋巴管侵襲情況。激素受體（ER）、人類上皮生長因子受體 2（HER2）等生物學指標同樣具有預後判斷作用，但是這些指標也由解剖學手段定量（例如，免疫組化或熒光原位雜交）。

此外，年齡、絕經情況、併發症等臨床特徵也具有預後作用，用電腦輔助軟體（例如，Adjuvant! Online）可以將它們進行整合分析。然而，這些常見參數的預後準確性很低，因為它們無法反應乳腺癌患者個體的準確生物學信息。

激 素受體 陽性乳腺癌患者的最佳治療策略目前仍有待確定。雖然 美國癌症臨床協會 指南建議絕經後乳腺癌患者在 5 年他莫西芬治療後選擇延長內分泌治療（例如，再進行 5 年他莫西芬治療或 5 年芳香酶抑製劑治療），但是目前並沒有證據表明：延長內分泌治療可以使乳腺癌患者獲益。

因此，亟需確定哪些乳腺癌患者具有延遲複發風險，這對是否進行延長內分泌治療至關重要。

來源：腫瘤時間