腹「泄」不停患者該怎麼辦？

腹「泄」不停患者該怎麼辦？你真的認識慢性便秘么？腹「泄」不停患者該怎麼辦？2015-12-01 22:21來源：丁香園作者：鬱悶中落寞字體大小|腹瀉是什麼？健康人每日解成形便一次，量不超過 200-300 g。排便次數增多（>3 次 / 日），糞便量增加（>200 g/ 日），糞便稀薄（含水量 >85%）就稱為腹瀉。腹瀉超過 3~6 周或反覆發作稱為慢性腹瀉。2012 年世界胃腸病學組織（WGO）發布了全球指南：成人和兒童急性腹瀉的全球觀點。該指南中將腹瀉發作分為三類：急性腹瀉（在起病 24 h 內表現為 3 次或以上異常的糊狀或水樣便）、痢疾（表現為肉眼可見的血便）、持續性腹瀉（急性起病，持續 14 天以上）。腹瀉的發病機制從病理生理角度來講腹瀉發病機制有以下四種：1. 滲透性腹瀉滲透性腹瀉是由於腸道內存在大量高滲性的食物、藥物，體液水分子大量進入高滲狀態的腸道所致。常見原因有：碳水化合物吸收不良，使用了含鎂、鈉的輕瀉劑，使用了含有聚乙二醇的洗腸液或者治療便秘的藥物等。該型有兩大特點：禁食 48 h 後腹瀉停止或顯著減輕；糞便滲透壓增大。2. 分泌性腹瀉分泌性腹瀉是由於腸黏膜受到刺激而致水、電解質分泌過多或吸收受抑制所引起。常見原因有：（1）異常的介質激活腸細胞膜上 cAMP，胞內 cAMP 含量增加，是胞質鈣離子含量增加，導致腸道分泌增加，水、電解質喪失。介質包括細菌腸毒素、腫瘤病理性分泌的胃腸多肽、前列腺素、五羥色胺等。（2）內源性或外源性導瀉物質，如膽酸、脂肪酸、某些瀉藥等。（3）腸道淋巴引流障礙，如小腸淋巴瘤、腸結核、Crohn 病等。（4）分泌性直腸或乙狀結腸絨毛腺瘤。（5）先天性氯化物腹瀉和先天性鈉腹瀉。該型的特點：每日大便量超過 1L，甚至多達 10L；水樣便，無膿血；血漿 - 糞質滲透壓 <50 mmol/L H2O；糞便 pH 值多為中性或鹼性；禁食 48 h 後腹瀉仍持續，大便量仍大於 500 ml/24 h。3. 滲出性腹瀉滲出性腹瀉是由於腸黏膜完整性受炎症、潰瘍等病變破壞而大量滲出所致。此外，吸收不良和運動加速等在發病中也有很大作用。可分為感染性和非感染性。前者病原體多樣，後者導致黏膜壞死。滲出性疾病可為自身免疫性、炎症性腸病、腫瘤、放射線、營養不良等。特點是糞便含有滲出液和血。結腸多有膿血便。病變滲出物、血與便混在一起。4. 胃腸動力失常部分藥物、疾病和胃腸道手術可改變腸道正常的運動功能，促進腸蠕動，使腸內容物過快地通過腸腔，與黏膜接觸時間過短，從而影響消化吸收導致腹瀉。引起運動加速的原因有：藥物（如胃動力葯、普萘洛爾等）；腸神經病變（如糖尿病）；促動力性激素（如甲狀腺素、生長激素等）；胃腸手術。特點是糞便不帶滲出物，往往伴有腸鳴音亢進，腹痛可有可無。腹瀉的發生往往是以上幾種原因混合作用，也有一些腹瀉用以上機制尚不能完全解釋。WGO2012 年全球指南中更多的是強調了感染性因素導致的急性腹瀉，如大腸桿菌、彎曲桿菌、志賀菌屬、霍亂弧菌、沙門氏菌以及輪狀病毒、腺病毒、杯狀病毒等病毒，以及小球隱孢子蟲、腸賈地鞭毛蟲、阿米巴等少見寄生蟲的感染。在 2013 年我國的成人急性感染性腹瀉診療專家共識中除了上述病原體外，還提到了氣單胞菌、蠟樣芽孢桿菌、產氣莢膜梭菌、小腸結腸炎耶爾森菌等病原。腹瀉的治療腹瀉是一種臨床癥狀，治療應針對病因。可根據其病理生理特點給予對症和支持治療。1. 病因治療（1）感染性腹瀉需根據病原學來治療水、電解質和酸鹼平衡的評估是成人急性感染性腹瀉診斷的重要組成，其中脫水的評估尤為重要。脫水的程度可以根據皮膚乾燥和彈性試驗，是否無淚或眼球凹陷、脈搏次數、是否有體位性低血壓或低血壓、體重下降程度、意識狀態等來進行評估。病毒性腹瀉病多見脫水和電解質紊亂，伴嘔吐者可有低氯、低鉀性鹼中毒。脫水嚴重可伴有代謝性酸中毒。嚴重試水可致腎損傷。（2）非感染性因素的腹瀉的治療乳糖不耐受和麥膠性乳糜瀉需剔除食物中乳糖、麥膠類成分。高滲性腹瀉應停食高滲食物、藥物。膽鹽重吸收障礙可用考來烯胺吸附膽汁酸止瀉。治療膽汁酸缺乏所致的脂肪瀉可用中鏈脂肪代替日常的長鏈脂肪。2. 對症治療對症處理包括糾正腹瀉所致的水、電解質紊亂、酸鹼平衡。營養不良者給予營養支持。嚴重腹瀉者可給予止瀉藥物。3. 補液治療輕度脫水患者或無臨床脫水證據的患者可正常飲水或適當口服補液治療。水樣瀉及已發生臨床脫水的患者應積極補液 。口服補液鹽應間斷、少量、多次，不宜短時間大量飲用，口服劑量應是累計丟失量加上繼續丟失量之和的 1.5-2 倍。WHO 推薦的補液配方為：氯化鈉 3.5 g、檸檬酸鈉 2.9 g 或碳酸氫鈉 2.5 g、氯化鉀 1.5 g、蔗糖 40 g 或葡萄糖 20 g，加水至 1L。2012 年 WGO 全球指南還給了一個家庭自製補液配方：1 茶匙鹽、八茶匙糖、一升飲用水或涼開水。其他常用止瀉藥物如下1. 斂吸附保護黏膜：蒙脫石、次碳酸鉍、藥用炭、果膠等有吸附腸道毒素保護腸黏膜作用。蒙脫石成人 3.0 g/ 次，3/ 日，口服。2. 益生菌：有相當多的證據表明活菌製劑可用於治療腹瀉。常見不良反應為胃腸脹氣、輕度不適等。免疫功能缺陷和短腸綜合征為禁忌。3. 抑制腸道分泌：次水楊酸鉍、腦啡肽酶抑製劑（如消旋卡多曲）。消旋卡多曲作用於外周腦啡肽酶，不影響中樞系統，且對胃腸蠕動和基礎分泌物影響。常用劑量為 100 mg tid 餐前口服，治療不超過 7 天。4. 腸動力抑製劑：洛哌丁胺、苯已哌定、復方樟腦酊等。洛哌丁胺直接作用於腸壁肌肉，抑制腸蠕動和延長食物通過時間。對於伴發熱或明顯腹痛等疑似炎性腹瀉或血性腹瀉患者應避免使用。本已哌啶為合成哌替啶衍生物，作用類似於嗎啡，但無鎮痛作用。腸梗阻、黃疸、偽膜性腸炎及產腸毒素細菌性腹瀉禁用。每天用藥 20 mg 連續 10 天無改善應停葯。5. 急性感染性腹瀉的抗菌藥物選擇可參考 2015 版抗菌藥物臨床應用指導原則中表格來進行選擇。
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