骨科基礎 | 骨質疏鬆性骨折的治療新進展

07-20

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骨質疏鬆症是一種以骨強度下降，使骨折風險增加的骨骼疾病。骨強度是骨密度和骨質量的綜合反映。

正常骨

骨質疏鬆

骨質疏鬆常見的骨折

橈骨遠端骨折

椎體壓縮骨折

髖部骨折

其他部位的骨折

特點及治療難點

患者多為老年人，常合併其他疾病，易發生併發症。

內固定治療穩定性差，內置物易鬆動、脫出，植骨易被吸收。

骨形成與骨痂成熟遲緩，易發生骨折延遲癒合，甚至不癒合。

卧床制動期將發生快速骨丟失，再骨折的風險明顯增大。

致殘率、致死率較高。

再骨折發生率高，髖部骨折患者1年內再發骨折達20%。

治療原則

複位

固定

功能鍛煉

抗骨質疏鬆治療

外科治療

骨質疏鬆骨折多見於老年人，整復和固定應以方法簡便、安全有效為原則，以儘早恢復傷前生活質量為目的。

應盡量選擇創傷小、對關節功能影響少的方法，不應強求骨折的解剖複位，而應著重於組織修復和功能恢復。

診斷及鑒別診斷

病史、癥狀和體征：

有骨質疏鬆性骨折史或輕微外傷史。可出現疼痛、腫脹、功能障礙等癥狀，畸形、骨擦感（音）、異常活動等體征，也有患者骨折後缺乏上述典型表現。椎體壓縮性骨折，可致身高變矮或駝背畸形。

影像學檢查

普通X線：

攝片應包括損傷部位上、下鄰近關節，髖部骨折應包括雙側髖關節。

除了有骨折徵象外，還有骨質疏鬆的表現。

椎體壓縮性骨折時，有楔形變或雙凹征，部分可表現為椎體內正空征

假關節形成

CT：

移位複雜的髖部、踝部、肱骨近端骨折，需用CT和三維成像。

為明確關節內或關節周圍骨折、椎管內壓迫情況等。

MRI ：

可診斷隱匿性骨折

可判斷骨折是否癒合，未癒合的骨折T1WI為低信號、T2WI為高信號。

骨掃描：

適於不能行MRI檢查的患者，有助於判斷疼痛責任椎體。

BMD檢測：

擬診為骨質疏鬆性骨折的患者，在條件允許時可行骨密度檢查，也可在術後進行。

正常：T值≥-1

骨量減少：-2.5<><>

骨質疏鬆：T值≤2.5

嚴重骨質疏鬆：T值≤-2.5

伴有一處或多處非暴力性骨折

實驗室檢査

常規術前檢查，必要時檢查血鈣磷、24h尿鈣、25 (OH) VitD、降鈣素和甲狀旁腺激素等，有條件者可檢查骨標誌物。

治療（一）脊柱骨折

脊柱是骨質疏鬆性骨折中最為常見的部位。

85 %有疼痛癥狀，

15%可以無癥狀。

胸腰段脊柱的骨質疏鬆性骨折約佔整個脊柱骨折的90%。

骨質疏鬆性脊柱骨折的診斷主要依據患者的年齡、病史、和影像學檢查來確立。外傷後胸背部疼痛、身高降低、脊柱後凸，X線、CT、MRI、骨密度檢查。

壓縮性骨折&爆裂性骨折：

爆裂骨折同時伴有神經壓迫癥狀者，可以手術進行神經解壓、骨折複位、內固定以及融合

壓縮骨折：

非手術治療：如果椎體壓縮程度較小、椎體高度丟失小於1/3、疼痛不劇烈者，可以採取非手術治療，主要措施為卧床休息4-6周，然後支具外固定3月。

手術治療：對於壓縮程度明顯、椎體高度丟失大於1/3 、或為多節段骨折、疼痛明顯者，可以考慮微創手術治療。

經皮椎體成形術（ percutaneous vertebroplasty，PVP )和後凸成形（ percutaneous kyphoplasty，PKP )術是目前建議採取的微創手術治療手段，其適應症為疼痛性、椎體後壁沒有破壞的椎體壓縮性骨折，可達到減輕疼痛、穩定脊椎、恢復脊柱生理曲度和早期活動的目的。

PVP

（二）髖部骨折

髖部骨質疏鬆性骨折主要包括股骨轉子間骨折和股骨頸骨折，是嚴重的骨質疏鬆骨折，一般需要外科治療。非手術治療主要用於不能耐受麻醉和手術的患者。非手術治療包括卧床、牽引、支具固定、營養支持等治療措施。髖部骨折後有超過20%的患者會在1年內因各種併發症死亡，20%的患者將在1年內再次骨折。

股骨轉子間骨折

1、臨床分型：Evans分型和AO分型。

2、手術治療：

髄內固定：穩定型、不穩定型均可。

髄外固定：主要適用於穩定型骨折。

人工髖關節置換：僅適用於一些特殊病例，如嚴重骨質疏鬆，粉碎性骨折依靠內固定很難牢靠穩定；或骨折伴有髖關節疾病、陳舊性骨折。

股骨頸骨折治療：

1、臨床分型：Garden I型和II型為無移位的股骨頸骨折、III型及IV型為有移位的股骨頸骨折。

2、手術治療：

空心加壓螺釘內固定：適用於沒有移位或低移位傾向的穩定型骨折。

動力髖螺釘：適用於骨折線近乎垂直、移位傾向大的患者。

髖關節置換：用於移位或不穩定型骨折。

（三）橈骨遠端骨折

臨床分型：近年來AO分型應用更為廣泛。

非手術治療：

對於可恢復關節面平整及正常掌傾角和尺偏角、以及能夠恢復橈骨莖突高度的橈骨遠端骨折。

手術治療：

對複位後橈骨短縮超過3mm、側位X線片示背側成角超過10度、關節面台階超過2mm的患者推薦手術治療。

手術方式：

1.經皮撬拔複位克氏針內固定。

2.切開複位鎖定加壓接骨板（LCP)內固定。

3.外固定支架

4.橈骨遠端骨折髓內釘

（四）橈骨近端骨折

臨床分型：最廣泛Neer分型

非手術治療：無移位、輕度移位或不能耐受麻醉、手術體弱患者採用頸腕弔帶懸吊治療。

手術治療：

有移位骨折，早期手術。包括張力帶、拉力螺釘、經皮克氏釘、鎖定接骨板固定、髓內釘固定等。

人工肱骨頭置換術：高齡、嚴重粉碎性骨折或伴肱骨頭骨折患者。

術後肩關節應進行早期功能鍛煉。