AAOS教程：肱骨大結節移位性骨折的手術治療（下）

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原文標題：Surgical Treatment of Displaced Greater Tuberosity Fractures of the Humerus.

原文作者：Rouleau DM, Mutch J, Laflamme GY.

原文出處：J Am Acad Orthop Surg. 2016 Jan;24(1):46-56.

回顧：AAOS教程：肱骨大結節移位性骨折的手術治療（上）

正文：

肱骨大結節移位性骨折的手術治療（下）

大部分GT骨折（85%-95%）其骨折塊僅出現極小的移位且可通過非手術方式進行治療，其中骨折塊向上移位＜5mm是一個比較明確的非手術治療指征；對於那些GT骨折（5%-15%）其骨折塊向上移位＞5mm的患者（身體基本條件好），手術治療是比較有效的。

非手術治療

目前還沒有證據為一級或者二級的研究來描述GT骨折治療的非手術方案，而現有研究描述的骨折固定時間也從1周到4周不等（表1列出了對GT骨折採用非手術治療的文獻情況）。若患者在接受非手術治療後，仍持續存在疼痛或者主動運動功能受限，可利用MRI來評估患者是否存在RC撕裂或者肱二頭肌病變。

Patten等報道稱：急性、亞急性GT骨折分別出現5%和33%的RC撕裂。而Mutch等的一項涉及50名患者的研究發現：20%的患者在骨折後1年出現RC全層撕裂，而RC全層撕裂使患者的Constant分數更低、外旋受限。

MRI檢查在急性損傷中作用較小，因為急性損傷後局部水腫明顯，MRI難以從中辨別RC是否出現全層撕裂。對於急性、隱匿性GT骨折，超聲檢查可以發現肱骨皮質的中斷或者不規則；而對於亞急性或者慢性病例，超聲檢查也可以進行長時間的動態研究，並且超聲檢查能和MRI一樣發現RC出現萎縮的情況。超聲檢查不足的地方就是它更依賴操作者的水平。

表1 大結節骨折患者非手術治療的功能預後

高年資醫生D.M.R（作者本人）建議將患肢固定在外展、外旋位1個月，同時在隨訪早期進行1周1次的平片檢查，從而評估骨折塊是否出現再次移位，隨後進行積極、輔助下的關節主動運動。

關節僵硬是治療過程中常常出現的併發症，儘管現在有更為激進的關節運動方案，但是作者所在醫院並不採用，就是為了降低這些方案所帶來的骨折塊再次移位的風險。如果患者傷後3個月到6個月仍存在明顯的疼痛或者持續的功能障礙，那麼應該對患者進行MRI或者超聲檢查。

手術治療

針對移位性GT骨折的手術治療目前存在各種不同的方式，具體選擇開放手術還是關節鏡手術，要根據骨折類型、損傷模式、以及術者喜好綜合考慮，最終目的還是要恢復骨折塊的解剖複位。

骨折塊複位指引：

GT骨折塊移位程度最大者其骨折塊最上緣距肱骨頭最上緣可達3mm-8mm，因此術中透視和直視有助於指引術者恢復患者骨折塊解剖複位。

高年資醫生D.M.R（作者本人）指出：當肩關節前脫位合併GT骨折時，肱骨頭後緣和GT間常出現壓縮部位，比較常見的錯誤是把GT複位到這個壓縮區域上，這樣就導致後方的畸形複位，進而限制肩關節的外旋能力和減弱RC後部的功能。但是這種畸形複位可以在術中被發現，術中無張力地閉合肩袖間隙，此時可以發現肱骨頭不被RC覆蓋，同時前緣還存在骨折間隙（圖7）。

作者建議當GT骨折塊處於前後位時，應該使用前面的骨折線作為評估複位可靠的標準；而當GT骨折塊處於上下位時，由於完整RC的覆蓋難以進行評估（圖8），此時作者建議對GT骨折塊進行臨時克氏針固定，術中再進行透視確認骨折塊複位。

圖7 右肩大結節劈裂骨折側位觀 A、骨折塊向後複位過度，骨折塊與前面完整的皮質之間存在間隙；B、骨折塊合理複位後，骨折間隙消失，RC覆蓋肱骨頭

圖8 前後位透視示大結節骨折向下畸形複位撕脫骨折

GT撕脫骨折的治療方式跟RC全層撕裂的治療類似，因為兩者的骨折塊大小相近、同樣需要通過加固RC韌帶來防止GT移位。撕脫骨折可通過關節鏡或者小切口手術進行治療，這兩種治療方式其患者預後相似。至於最後的固定問題，現在已經提出使用雙排縫合錨定或者經骨縫合固定這兩種技術，但是對於這兩種技術的固定強度以及患者的功能預後情況，目前仍缺乏相關的生物力學研究和臨床研究。

撕脫骨折的關節鏡修復可以由有熟練肩關節鏡操作經驗的醫生來實施，在急性病例的關節鏡術中，可能會有出血和軟組織腫脹的情況存在。像Arthrex生產的「Scorpion」、Smith & Nephew生產的「True Pass」這些自動縫合器可能並不適用於此類撕脫骨折，因為骨折塊會影響咬合器的閉合。相反，像Smith & Nephew生產的「Arthro-Pierce」、Arthrex生產的「BirdBeak」這些頭端尖銳的器械或者其它尖端可變角度的縫合器就比較適合在此時使用。錨定位置、方嚮應該從正常骨頭向遠端到骨折塊或者從關節近端到肱骨頭的外側。

高年資醫生D.M.R（作者本人）更願意通過小切口三角肌入路對GT骨折塊進行雙排縫合錨定（圖9），這種方式可以解除骨折塊的壓縮，同時還能防止GT骨折塊移位。通過三角肌入路進行手術的時候要避免損傷腋神經，腋神經一般沿著肩峰外側分布，與肩峰外側的距離平均為72mm（介於62mm-85mm）。在分開三角肌的時候要注意使用縫線將遠端的三角肌肌纖維、筋膜固定住，以免三角肌發生更大程度的撕裂。在縫線牽引的幫助下，醫生可以直接查看骨折粉碎程度以及隨後將GT骨折塊複位，並用克氏針臨時固定，接著透視下確認骨折塊複位良好。雙排縫合中近排使用3個錨釘，將RC上緣、後緣的肌腱進行固定；遠排則使用2個錨釘或者1個擠壓螺釘固定在骨折塊遠處正常骨質上（圖10）。固定時將肩關節外旋、稍外展有助於減低肌張力，可方便固定。作者推薦使用金屬錨釘，這樣在骨折塊出現再次移位的時候有助於在影像學下進行判斷。

經骨縫合固定可以替代錨釘進行固定，同時其費用更低。該技術使用時骨橋間距離不少於1cm，可利用多根不可吸收性縫合線將RC肌腱固定住，但應用於骨質疏鬆患者常常由於縫線切出而失敗。並不推薦單獨應用張力帶進行固定，因為其固定後旋轉穩定性差。

圖9 外側小切口三角肌入路

圖10 大結節撕脫骨折固定外側觀骨折塊上方由3個錨釘（藍色）和單結固定在RC肌腱，隨後將縫線交叉固定在遠方的擠壓螺釘上（底部2個灰圈），虛線為GT骨折在RC下的骨折線

GT劈裂骨折和撕脫骨折一樣可通過關節鏡或者小切口手術進行治療，無論採用何種手術方式，都必須仔細評估GT骨折的粉碎程度、是否存在壓縮骨折以及合併Hill-Sachs損傷。對於GT骨折塊的固定，目前有三種主要的方式，包括雙排縫線橋式固定、骨折塊間加壓螺釘固定和小型鎖定鋼板通過縫線固定RC肌腱。

骨折塊間加壓螺釘固定相對比較便宜和有效，同時生物力學研究其固定效果也較好。但是接受該手術治療的患者其GT骨折塊可能再次移位，並且可能會出現RC損傷。因此作者建議這種手術應該只用在那些年輕、骨折塊比較大且極小或者不出現粉碎的患者身上。

雙排縫線橋式固定技術跟上述撕脫骨折的雙排縫合錨定固定技術實施過程基本一樣，不同的是劈裂骨折的骨折塊比較大，關節鏡下很難固定GT骨折塊的最外側和最下方。

高年資醫生D.M.R和G.Y.L更習慣通過小切口三角肌入路使用小型鎖定鋼板通過縫線固定RC肌腱來對骨折塊進行固定（圖11），這種技術最早由Sch?ffl進行報導，他當時使用的是「Bamberg」鋼板來進行固定。作者提出各種小型的鋼板，例如橈骨遠端鋼板或者跟骨鋼板，都可以對其進行預變形和修剪後進行使用。在直視和透視下確認骨折塊複位合適後，將鋼板放置在GT骨折塊外側，離GT骨折塊最上緣和肱骨結節間溝後緣至少5mm（最好是10mm）。這樣放置可以避免鋼板發生撞擊或者壓迫肱二頭肌。在鋼板上置入4到5枚單皮質螺釘，依據病情可在肱骨內側距置入1枚雙皮質螺釘；利用多根粗大的2號不可吸收性縫合線將RC肌腱和鋼板固定起來，同時將肉眼可見的RC撕裂按照標準方式進行修復。利用這種方式固定GT骨折塊要注意避免損傷切口下方的腋神經，同時在肱骨內側距進行置釘的時候也得注意避免損傷腋神經。

圖11 正位片示劈裂骨折通過修剪後的跟骨鋼板和錨釘進行固定（患者為圖3 A、B所示患者）

GT壓縮骨折通常不需要手術治療，因為此時骨折塊被壓縮嵌入到肱骨頭，一般形成穩定型骨折；如果骨折塊移位，一般採用與撕脫骨折治療一樣的手術方案。作者醫院的壓縮骨折患者行手術治療時機常常是在RC出現全層撕裂之後。

預後

表2列出了GT骨折患者手術治療的預後，裡面還包括證據為I 級或者 II級的研究。

表2 大結節骨折患者手術治療的功能預後

少數研究表明：

非手術治療那些發生極小移位（＜3mm-5mm的向上移位）的GT骨折患者，患者可以獲得好的預後。對於那些骨折塊移位＞5mm的患者，行手術治療（各種方式）後，80%-100%的患者能夠獲得好到極好的預後。而那些使用張力帶進行固定的患者其預後似乎更加不好，但並無明顯的統計學差異。

直接對比GT骨折患者行手術治療和非手術治療預後的研究還很少，Platzer等對52名GT骨折行手術治療和9名GT骨折行非手術治療（所有骨折塊移位均＞5mm）研究後稱：行非手術治療的患者其預後更差。然而，非手術治療患者（存在併發症）自身的偏倚使得該研究所得出的結論有待商榷。

總結

大部分（85%-95%）肱骨大結節骨折可通過非手術方式成功治療；而對於那些GT骨折塊向上移位＞5mm的患者，通過手術治療患者可以獲得更好的功能預後；對於那些比較活躍的人群，比如某些職業（電氣工程師等）或者運動員，他們需要上肢高舉過頭，GT骨折向上移位3mm仍可以考慮手術治療。

對於骨折塊向後單獨移位（無向上移位）到何種程度需要進行手術治療目前仍不清楚，但是GT骨折塊向後移位目前已經證實可以使患者功能預後更差（獨立於骨折塊向上移位）。現在治療GT骨折有不同的手術方式，醫生應該根據骨折塊的形態、移位程度和粉碎程度等來綜合考慮，從而選擇最優方案。

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