糖尿病高滲性昏迷診斷治療詳解

概述

　　糖尿病高滲性昏迷又稱糖尿病高滲性非酮症性昏迷，大多見於60歲以上老年（Ⅱ型）輕症糖尿病及少數幼年（Ⅰ型）病者。男女發病率相似。此組病人糖尿病大多較輕，除少數病例外一般無酮症史，不需胰島素治療，可治以飲食或口服藥等，或出現於從未確診糖尿病者。高滲性非酮症糖尿病昏迷簡稱高滲性昏迷，是一種較少見的、嚴重的急性糖尿病併發症，其主要臨床特徵為嚴重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮症酸中毒。患者常有意識障礙或昏迷。本病病死率高，應予以足夠的警惕、及時的診斷和有效的治療。

常見誘因

　　

　　1.有糖尿病而毫無察覺，沒有採取正規的治療，甚至因其他疾病而誤用高糖輸液，致使血糖顯著升高。

　　2.應激：有感染、心絞痛或心肌梗塞、腦血管意外、外科手術等急性情況。

　　3.老年人渴感減退，飲水中樞不敏感，而造成進水太少血液濃縮等等。

　　4.失水過多。如嚴重的嘔吐或腹瀉、大面積的燒傷、血液或腹膜透析患者等。

　　5.高營養、高糖攝入。如靜脈內高營養，不明血糖情況下大量滴注葡萄糖。大量服用高糖飲料，進行含糖溶液的血液透析或腹膜透析等。

　　6.藥物影響。如大量使用糖皮質激素及免疫抑製劑、苯妥英鈉，口服大量利尿藥物等。

臨床表現

　　起病較慢，常被誘發本症的疾病或伴隨症所掩蔽，以致易被漏診或誤診。據近代估計在重度高血糖症（血葡萄糖＞600mg/dl）中約有10％～20％患者可並發此症，其中少數可伴有酮症酸中毒。早期呈糖尿病原有癥狀漸漸加重，病人表情遲鈍，進行性嗜睡，數日後漸入昏迷狀態。中樞神經抑製程度往往與高血糖和血清高滲透壓成正比。由於血液濃縮，粘稠度增高，易並發動靜脈血栓形成，尤以腦部血栓為嚴重，常導致較高病死率，必須及早搶救。不少患者由於原發誘因，有嘔吐、腹瀉、輕度腹痛、厭食、噁心等胃腸癥狀，但較酮症酸中毒者輕而少見。晚期少尿，甚而尿閉，失水極嚴重，體重常明顯下降，皮膚粘膜極度乾燥，少彈性，血壓多下降，眼球鬆軟。有時體溫可上升達40℃以上，可能為中樞性高熱，伴以心悸、心動過速、呼吸亦加速。神經系症群與酮症酸中毒伴昏迷者不同，除感覺神經受抑制而神志淡漠遲鈍甚而木僵外，運動神經受累較多。常見者有卒中，不同程度的偏癱，全身或灶性運動神經性發作包括失語症、偏癱、眼球震顫、斜視，以及灶性或全身性癲癇樣發作等；反射常消失，前庭功能障礙，有時有幻覺。目前對此症群的發病機理何以不同於酮症者尚未完全闡明，二者均有高血糖、失水、酸中毒，缺氧及糖利用減少等異常，但有程度上的不同，且高滲透壓在本症中較重，腦部易患血栓、灶性溢血、腦水腫等而供血不足，以致引起不同表現。因此本症易於並發腦血管意外和冠心病伴心肌梗塞、心律紊亂等併發症，導致病死率高達40％～70％。

　　在本症中，高滲性程度遠較糖尿病酮症酸中毒明顯，前者可抑制脂肪分解，而胰島素拮抗激素的增高卻不如酮症酸中毒突出，加以本症患者當有一定量的內源性胰島素，故在血糖極高的情況下，一般不發生酮症酸中毒。

化驗檢查

　　1．血糖常＞600mg/dl，文獻報告達4800mg/dl。

　　2．血鈉常＞145mmol/L，有時可達180mmol／L，但可正常，甚或偏低。

　　3．血清滲透壓＞350mOsm/L，有時可達450mOsm/L以上。

　　4．血鉀＞5mmol/L，但可正常或偏低。

　　5．血氯稍增高。

　　6．血pH大多正常或稍偏低於7.35，也可高於正常，達7.35；約半數以下可伴輕度酸中毒。

　　7．血清HCO-3稍低或正常。

　　8．血清酮可稍增高，有時伴發酮症酸中毒者更高。

　　9．尿糖呈強陽性，早期尿量明顯增多，晚期尿少或尿閉。

　　10．血尿素氮常中度升高，可達80～90mg/dl；肌酐亦高，可達5～6mg/dl；大都屬腎前性（失水、循環衰竭）或伴有急性腎功能衰竭所致。

　　11．血白細胞明顯升高，血紅細胞壓積亦增高，如正常者大多有貧血並存。

　　12．血遊離脂肪酸一般不增高。

　　13．腦脊水滲透壓較持久地增高。

　　14．腦脊水pH可降低（Arieff組為7.28）。

診斷和診別

　　

診斷要點(1)臨床癥狀、體征

　　嚴重脫水：皮膚乾燥、彈性差，舌干唇裂，眼球凹陷，血壓降低，心率增快。

　　進行性意識障礙：神志恍惚，定向障礙，幻覺，反應遲鈍，甚者嗜睡、昏迷。

　　中樞神經系統損害：常有痙攣及抽動、不同程度的偏癱及癲病樣發作。

　　(2)實驗室診斷指標

　　血糖：>33.3毫摩爾/升(600毫克/分升)；可達55.5～138.8毫摩爾/升(1000～2500毫克/分升)。

　　血鈉：>145毫摩爾/升；亦可正常；甚而偏低。

　　血酮；正常或偏高。

　　血漿滲透壓>350毫滲透充分子量/升。

　　尿糖：呈強陽性。

　　為避免漏診、誤診，爭取早期診斷，凡具備上述主要癥狀、體征、關鍵性實驗室檢測指標者，無論有否糖尿病病史，尤其老年者，均應高度考慮本病的可能。

　　

鑒別診斷鑒別診斷：①酮症酸中毒；②多種原因引起的昏迷，此外有高熱者有時與腦炎相混淆，尤其在夏季流行季節，必要時應檢查腦脊水，以助診斷。有抽搐者還須除外癲癇，腦血管意外等。治療

　　

補液以往曾有爭論應補低滲液抑或等滲液，目前一般認為無休克而滲透壓明顯增高者應給0.6％低滲NaCl液：但如有休克者給0.9％等滲液，以便較快擴張微循環而補充血容量，使血壓及微循環迅速糾正。補液量須視失水程度超過原來體重1／10以上者，應分批於2～3日內逐漸補足，不宜太快太多，以免腦水腫、肺水腫發生。靜脈滴速須視全身心血管及腦血管及腦血管情況、血壓、心脈率、尿量、血清滲透壓、電解質、血糖濃度及年齡等因素而定。一般第一日可補估計失水總量的一半左右，不宜過多。補液時最好用心電圖監護，並分期測定血鉀，以免發生意外。鉀鹽靜滴速度約每小時10～15mmol（相當於KCl1g）為度，不宜太快過多。如滲透壓＞380mOsm/L時可考慮加用小劑量肝素治療，以防血栓併發症。當血糖下降至250mg/dl時才可開始靜滴5％葡萄糖水。據一般臨床經驗，初治第1～2小時中可補液約1～2L快速靜滴，繼以每2～4小時1L，但必須根據病情酌情處理。

　　（1）補液性質。目前多數主張開始輸等滲液，優點是大量等滲液不會引起溶血，有利於恢復血容量和防止因血滲透壓下降過快導致腦水腫。具體按以下情況掌握：①對血壓較低、血鈉小於150mmol/L者，首先用等滲液以恢復血容量和血壓，若血容量恢復血壓上升而滲透壓仍不下降時再改用低滲液。②血壓正常，血鈉大於150mmol/L時，可一開始就用低滲溶液。③若有休克或收縮壓持續低於10.6kPa（80mmHg)時，除開始補等滲液外，應間斷輸血漿或全血。

　　（2）補液劑量。一般按病人的失水量相當其體重的10%～12%估計。精確估計病人的失液量比較困難，實際上也不必要。

　　（3）補液速度。按先快後慢的原則，一般頭2小時輸1000～2000mL，頭4小時輸液量佔總失水量的1/3，以後漸減慢，一般第一日可補給估計失水總量的1/2左右。尤其是老年病人以及有冠心病者可根據中心靜脈壓補液，不宜過快過多。經輸液後血糖降至小於或等於13.9mmol/L時，液體可改為5%葡萄糖液，若此時血鈉仍低於正常時，可用5%葡萄糖生理鹽水。

　　另外，糖尿病高滲性昏迷時，胰島素使用及補鉀同糖尿病酮症酸中毒，只是糖尿病高滲性昏迷病人所需胰島素量比酮症酸中毒病人小。

　　

藥物治療絕大部分胰島素依靠型的糖尿病患者都須要靠注射胰島素操控病情，用藥份量因人而異，由於用藥物治療可能引致低血糖、胰島素過敏等併發症，所以病人必需參考醫生的指示調劑藥物的份量。

　　

運動治療糖尿病人可以和一般人一樣進行運動，而且適量的運動能有效地操控病情。一般建議患者每星期進行三至四次運動，每次均為三十分鐘。適量的運動對糖尿病人有以下的好處：a、維持正常的體重，減低病情惡化的機會。b、促進心肺功能，減少因糖尿病引發的冠動脈疾病及高血壓的並發機會。

　　

食品治療糖尿病患者，特別是非胰島素依靠型的病人必需調劑飲食，操控糖分吸取。糖尿病患者必需注重均衡飲食，而且應該戒掉暴飲暴食的習慣。飲用時應定時、定量。自我保健

　　老年糖尿病患者要加強自我保健的意識，有效治療糖尿病及糖耐量減低（IGT）、嚴格控制血糖。如果有口渴、多飲、多尿加重，或出現消化道癥狀如噁心、嘔吐等癥狀，須立即就診、正規治療。

　　要注意飲水，防止脫水。注意限制進食含糖飲料。

　　防止各種感染、應激等情況。

　　老年糖尿病患者不用或慎用脫水和升高血糖的藥物，如呋塞米（速尿）、氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）、苯妥英鈉、糖皮質激素（強的松等）、普萘洛爾（心得安）。在應用脫水治療，包括腎臟透析治療時應嚴密監測血糖、血滲透壓和尿量。深海胰島素實為一種改善改善胰島功能，輔助調節體內碳水化合物代謝的提純物質。

診治經驗

　　高滲性昏迷是糖尿病急性併發症之一，病情嚴重，誤診率、病死率較高，是嚴重危及病人生命的併發症。因此，加強對高滲性昏迷的重視顯得尤為重要。

　　在醫院共收住糖尿病高滲性昏迷患者8例，其中5例患者經搶救無效死亡，3例治癒出院。病例多為老年2型糖尿病患者，並且「三多一少」癥狀不明顯，有的病例在體檢時空腹血糖正常，沒有監測餐後血糖，因此患者不知道自己患有糖尿病，直至出現急慢性併發症引起嚴重後果時才知曉。所以中老年人在做健康體檢時，應該測餐後血糖。在對老年患者輸入葡萄糖前，應監測隨機血糖，如果隨機血糖超過11.1mmoI／L，則不應輸入葡萄糖溶液。對在病程中出現昏迷、低血壓、尿量增多的患者，應考慮到高滲性昏迷的可能。中樞神經抑製程度往往與高血糖滲透壓成正比，由於血液濃縮、粘稠度增高，易並發動靜脈血栓形成，尤以腦部血栓為突出表現，導致病死率較高，因此，及早做出正確的診斷和處理，才有可能改變預後。總之，無論患者還是臨床醫生都應該盡量多地掌握糖尿病相關知識，提高對糖尿病的認識，警惕各種誘發因素，避免高滲性昏迷的發生。

預後

　　糖尿病高滲性昏迷死亡率的高低，在很大程度上取決於早期診斷與合併症的治療，約28%的病人在住院後48小時內主要死於高滲。因此高滲狀態持續時間越長死亡率越高，而各種合併症特別是感染，是晚期死亡的主要原因。因此對各種合併症從一開始就必須十分重視，特別是感染一開始就應給予大劑量有效的抗菌素治療。

　　本病的預後不佳，死亡率高達40%～70%，以下因素影響預後：

　　年齡越大死亡率越高。統計發現，死亡者多為60歲以上者。

　　發病前有糖尿病慢性併發症者死亡率高，包括糖尿病腎病、冠心病、腦梗塞、高血壓、肝膽病、慢性支氣管炎、肺氣腫等。

　　昏迷時間越長，死亡率越高。

　　由嚴重感染、心梗、腦血管意外等誘發的高滲性昏迷死亡率更高。

　　未及時就醫者，發病超過4～6小時就醫者死亡率高。

預防

　　和任何一種糖尿病急症一樣，高滲性昏迷的預防極為重要，因為一旦發生，即對病人的生命構成極大的威脅。

　　* 及時發現、正確治療糖尿病

　　* 平時注意都喝水，一定不要限制飲水

　　* 規律生活、合理起居，注意鍛煉

　　* 老年患者得了小病要及時治療防微杜漸

　　* 任何不適時均應加強血糖監測

自我保健

　　老年糖尿病患者要加強自我保健的意識，有效治療糖尿病及糖耐量減低（IGT）、嚴格控制血糖。如果有口渴、多飲、多尿加重，或出現消化道癥狀如噁心、嘔吐等癥狀，須立即就診、正規治療。

　　要注意飲水，防止脫水。注意限制進食含糖飲料。

　　防止各種感染、應激等情況。

　　老年糖尿病患者不用或慎用脫水和升高血糖的藥物，如呋塞米（速尿）、氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）、苯妥英鈉、糖皮質激素（強的松等）、普萘洛爾（心得安）。在應用脫水治療，包括腎臟透析治療時應嚴密監測血糖、血滲透壓和尿量。深海胰島素實為一種改善改善胰島功能，輔助調節體內碳水化合物代謝的提純物質。

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