急性胰腺炎

急性胰腺炎 【概述】 急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指多種病因(如共同通道梗阻、暴飲暴食及酒精因素、血管因素、感染因素、手術及外傷因素及其他因素等)引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎症反應為主要特徵的疾病。 急性胰腺炎分為輕症胰腺炎(MAP)和重症胰腺炎(SAP)。MAP具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，而無器官功能障礙或局部併發症。SAP具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，且具下列之一者：局部併發症(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭。 【臨床表現】 1．癥狀 (1)腹痛：是急性胰腺炎的主要癥狀，位於上腹部，常向背部放射，多為急性發作，呈持續性，少數無腹痛。可伴有噁心、嘔吐。 (2)腹脹：在重症者中由於腹腔內滲出液的刺激和腹膜後出血引起，麻痹性腸梗阻致腸道積氣積液引起。 (3)噁心嘔吐：發作頻繁，早期為反射性，內容為食物、膽汁。晚期是由於麻痹性腸梗阻引起，嘔吐物為糞樣。 (4)發熱：常源於急性炎症。多為中度熱：38～39℃之間，一般3～5天後逐漸下降。但重型者則可持續多日不降，提示胰腺感染或膿腫形成，並出現中毒癥狀，嚴重者可體溫不升。合併膽管炎時可有寒戰、高熱。 (5)黃疸：原因可能為並存膽管結石引起膽管阻塞，或腫大的胰頭壓迫膽總管下端或肝功受損出現黃疸，黃疸越重，提示病情越重，預後不良。 (6)手足抽搐：為血鈣降低所致。如血清鈣<1-75mmol／L，則提示病情嚴重，預後差。 (7)全身併發症：休克、肺不張、胸腔積液(可能與病情嚴重度密切相關並提示預後不良)、急性肺損傷(ALl)或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；急性腎衰竭；心力衰竭與心律失常；胰性腦病。 2．體征 (1)腹部壓痛及腹肌緊張：在上腹或左上腹部，輕型者僅有壓痛，不一定肌緊張。重型者腹內滲出液多時，則壓痛、反跳痛及肌緊張明顯、範圍亦較廣泛，但不及潰瘍穿孔那樣呈「板狀腹"。 (2)腹脹：重型者腹脹明顯，腸鳴音消失，呈現「安靜腹」，滲出液多時可有移動性濁音，腹腔穿刺可抽出血性液體，其澱粉酶含量甚高，對診斷很有意義。 (3)皮膚淤斑：部分患者臍周皮膚出現藍紫色淤斑(Cullen征)或兩側腰出現棕黃色淤斑(Grey Turner征)，此類淤斑在日光下方能見到，故易被忽視，為晚期表現。 (4)少數患者因脾靜脈栓塞而出現門靜脈高壓相應體征。 (5)腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及包塊。 (6)其他相應併發症所具有的體征。 3．輔助檢查 (1)白細胞計數一般為(10～20)×10的9次方／L之間，如感染嚴重則計數更高，並出現明顯核左移。部分患者尿糖增高，嚴重者尿中有蛋白、紅細胞及管型。 (2)強調血清澱粉酶測定的臨床意義，尿澱粉酶變化僅作參考。血清澱粉酶活性高低與病情不呈相關性。要注意鑒別其他急腹症引起的血清澱粉酶增高。 (3)對於胰腺炎的診斷，血清脂肪酶價值優於澱粉酶。 (4)推薦使用C反應蛋白(CRP)，發病後72小時CRP>150mg／L提示胰腺組織壞死可能。 (5)動態測定血清白介素6(IL-6)：水平增高提示預後不良。 (6)在發病初期24～48小時行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態學變化，同時有助於判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能作出準確判斷。 (7)推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標準影像學方法。必要時行增強CT(CE-CT)或動態增強CT檢查。 【診斷要點】 1．病前多有暴飲暴食或酗酒史，我國急性胰腺炎常與膽囊炎、膽石症和膽道蛔蟲有關。 2．必須強調臨床表現在診斷急性胰腺炎中的重要地位。持續性中上腹痛、血清澱粉酶增高、影像學改變，排除其他疾病，可以診斷本病。 3．在胰腺炎急性發作時胰酶釋放人血，早期升高，持續3～4天，故對急性胰腺炎的診斷不應局限在澱粉酶升高至正常的3～4倍，而應在腹痛出現時就給予重視。 4．脂肪酶的半衰期比澱粉酶長，故持續時間長。胰腺是脂肪酶的唯一來源，脂肪酶測定較澱粉酶更敏感、更特異，準確性更高。 5．超聲檢查可顯示胰腺腫大，但僅在20％～30％的患者中存在。超聲檢查的價值在於發現膽道結石和膽總管擴張，還可顯示與胰腺無關的病理徵象。 6．推薦CT掃描作為診斷急性胰腺炎的標準影像學方法並按CT、表現進行分級。 【治療方案及原則】 1.儘快測定以下指標： (1)血尿澱粉酶，推薦脂肪酶測定。 (2)血、尿常規。 (3)糞便隱血。 (4)肝、腎功能。 (5)血糖、血脂、血清電解質。 (6)血氣分析。 2．胸、腹部X光，腹部B超，有條件者推薦腹部CT檢查。 3．監測 (1)心電、血壓、血氧飽和度。 (2)重症患者推薦測定中心靜脈壓，記錄出入量。 (3)動態觀察腹部體征和腸鳴音改變。 4．禁食、胃腸減壓 5．補液 6．鎮痛疼痛劇烈時，在嚴密觀察下可考慮使用鹽酸哌替啶，不推薦使用嗎啡或膽鹼能受體拮抗劑。 7．抑制胰腺外分泌和胰酶抑製劑應用 (1)生長抑素及其類似物。 (2)H2受體拮抗劑或質子泵抑製劑。 (3)早期足量應用蛋白酶抑製劑，如烏司他丁。 8．抗生素應用 (1)對於輕症非膽源性急性胰腺炎不推薦常規使用抗生素。 (2)對於膽源性輕症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎應常規使用抗生素。 (3)抗生素選抗菌譜以革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強並能有效通過血胰屏障者；推薦甲硝唑聯合喹諾酮內藥物為一線用藥，療效不佳時改用其他廣譜抗生素，療程為7～14天，特殊情況下可延長應用。 9．酌情選用改善微循環藥物，如前列腺素E1製劑、丹參製劑等。 10．營養支持 11．對SAP患者可選擇性使用免疫增強劑 12．預防和治療胃腸功能衰竭 (1)對於SAP患者，應密切觀察腹部體征及排便情況，監測腸鳴音的變化。 (2)及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等。 (3)給予微生態製劑調節腸道細菌菌群。 (4)應用谷氨酚胺製劑保護腸道黏膜屏障。 (5)可應用中藥，如皮硝外敷。 』 病情允許下，儘可能儘早恢復飲食或腸內營養對預防腸道衰竭具有重要意義。 13．中醫中藥單味中藥，如生大黃；復方製劑，如清胰湯、大承氣湯加減被臨床實踐證明有效。 14．內鏡治療對膽源型SAP患者，如有條件可行鼻膽管引流或內鏡下括約肌切開術。 15．併發症的處理 (1)ARDS是AP的嚴重併發症，處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質激素的應用，如甲潑尼龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術。 (2)急性腎衰竭主要是支持治療，穩定血流動力學參數，必要時行血液凈化治療。 (3)低血壓與高動力循環相關，處理包括密切的血流動力學監測，靜脈補液，必要時使用血管活性藥物。 (4)DIC時應使用肝素。 (5)上消化道出血，可應用制酸劑，如H2受體拮抗劑、質子泵抑製劑。 16．手術治療壞死胰腺組織繼發感染者在嚴密觀察下考慮外科手術。對於重症病例，主張在重症監護和強化保守治療的基礎上，經過72小時，患者的病情仍未穩定或進一步惡化，是進行手術治療或腹腔沖洗的指征。 【處置】 1．MAP患者應留急診觀察治療，如效果不佳則需住院治療。 2．SAP患者應收人ICU，嚴密觀察病情變化，及時發現並處理併發症。 【注意】 1．AP的病因較多，且存在地區差異。在確診AP基礎上，應儘可能明確其病因，並努力去除病因，以防複發。 2．詳細詢問病史包括家族史，既往病史，酒精攝人史，藥物服用史等。計算體重指數。 3．臨床上一部分MAP患者可能轉化為SAP，故應對病情進行動態觀察和評估。病情嚴重度評估指標包括：Ranson評分、APACHEⅡ評分；體重指數；胸膜滲出，尤其是雙側胸腔積液；CRP持續增高等。 4．對臨床上SAP患者中病情極其兇險者冠名為暴發性胰腺炎(fulminate pancreatitis)。表現為發病後72小時內相繼出現急性。腎衰竭、ARDS、凝血紊亂、感染性休克及嚴重膿毒症等相應臨床表現。 5．高血脂性急性胰腺炎近年有增多趨勢，患者常有家庭史，三醯甘油>11.3mmol／L時易發生，應在短時間內將血脂降至5.65～6.8mmol／L，常用藥物為小劑量低分子肝素和胰島素。
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