第三章：解剖分離動脈瘤的要點

第三章：解剖分離動脈瘤的要點

秋田縣立腦血管研究中心腦神經外科科長 石川達哉

動脈瘤的解剖分離可歸納為三步：

1. 動脈瘤周圍的解剖分離：安全的解剖分離到達病灶，可避免破裂動脈瘤在手術中發生破裂。對動脈瘤周圍的動脈、組織進行分離，可避免放置瘤夾時引起周圍血管扭曲和狹窄，並為臨時阻斷創造空間。

2. 動脈瘤自身的解剖分離：解剖分離動脈瘤頸部和瘤體，以實現瘤頸夾閉術，也包括對附著在動脈瘤上的周圍血管穿通支的解剖分離。對於破裂動脈瘤最重要的是判斷破口位置；而對於大動脈瘤和厚壁動脈瘤，通常需要臨時阻斷以降低瘤內壓力再行夾閉術。此外，尚需解剖分離周圍組織，特別是動脈瘤及其遠端載瘤動脈。

3. 最終確認性的解剖分離：瘤頸夾閉後進行解剖分離，確認瘤夾放置情況、動脈瘤是否夾閉完全，也包括確認周圍血管是否保留完好。

本章將概述每個步驟的要點和容易發生的錯誤，以及如何避免產生這些錯誤。此外，由於破裂動脈瘤和未破裂動脈瘤有所不同，本章也分別加以說明。

【動脈瘤周圍的解剖分離】

【基本原則：控制路標性動脈】

如果不清楚操作到什麼部位而貿然進入下一步驟，可能會過於慎重而浪費時間；相反，也可能因操作不當引起動脈瘤破裂。因此，在接近動脈瘤時，首先需確認已經操作到哪裡（也就是所謂的動脈瘤定位）。

（要點）

頭腦中最好想像出動脈瘤的坐標軸。經驗豐富的手術者可以從周圍結構推測解剖位置關係。如果周圍沒有清晰的解剖標誌，將腦血管造影圖像與實際術野中的結構進行解剖學對比則非常重要。頸內動脈是視神經附近最好的解剖標誌，以此確定動脈瘤的位置比較容易。定位問題一般在大腦中動脈瘤和大腦前動脈瘤比較多。此外，經半球間入路處理前交通動脈瘤時，如果手術前沒有仔細分析腦血管造影圖像，可能會迷失方向。

由於動脈瘤長於動脈上，只要沿著動脈就能找到動脈瘤，因此載瘤動脈是最理想的解剖標誌。手術前我們需要經常思考的問題是：作為解剖標誌的路標性動脈起什麼作用？這些路標性動脈與動脈瘤的形態關係如何？本章為方便起見，動脈瘤近心端載瘤動脈以N1表示，動脈瘤以遠分叉以後的載瘤動脈以N21、N22表示。通常情況下，N21是更容易把握的路標性動脈。

【動脈、動脈瘤的解剖學原則】

以具有代表性的大腦中動脈瘤（經側裂入路）為例說明動脈瘤鄰近的結構。這部分處理動脈瘤的原則適用於絕大部分動脈瘤及其手術入路；掌握了這些類型，幾乎所有動脈瘤手術都能受用。

對於大腦中動脈瘤，N1與N21、N22的基本關係有4種類型。

以右側大腦中動脈瘤為例（圖1）。幾乎所有這類動脈瘤都與顳葉粘連（因為側裂內深部術野中額葉比顳葉所佔比例大，且M1從前向後也就是顳葉的方向發生彎曲）。動脈瘤的方向及與載瘤動脈的位置關係大致分為如圖所示的4種類型（當然也有例外）。

①M1向下彎曲，動脈瘤指向下方。容易觀察兩側M2。

②M1向後彎曲，動脈瘤指向後方。後方的M2包括其起始部隱藏在動脈瘤背後。

③M1向上彎曲，動脈瘤指向外上方。後方的M2除起始部外均隱藏在動脈瘤背後。

④動脈瘤長於M1上方。除穿通支外，載瘤動脈位於動脈瘤前方。

圖1、動脈瘤的4種類型（以右側大腦中動脈瘤為例）。

此外，①型和②型之間為亞型①（圖2）。

圖2、動脈瘤4中類型中的亞型①。

打開近端側裂顯露島葉前部，可控制M2前乾和M3。若以此為N21向近心端探查，一定能發現動脈瘤。也就是說，選擇此M2作為路標性動脈，向其近心端一邊分離一邊確認M2與動脈瘤的關係，能夠做到安全、適度的解剖分離。對於破裂動脈瘤如此，而未破裂動脈瘤則略有差異。

（大師技巧）

進行動脈瘤周圍血管的解剖分離是應遵循以下基本原則（圖3）。

1. 動脈瘤與近心端載瘤動脈M1指向相反。哪怕動脈瘤很大，只要入路方向不錯，N1就不會被動脈瘤完全遮擋。

2. 動脈瘤破口通常位於動脈瘤頂端附近，即破口在近心端載瘤動脈N1的對角線方向。

3. 從N21外側的遠心端向近心端分離到達N1，不會引起動脈瘤破裂（步驟1）。然後依據此處的動脈瘤形態轉向N22方向（通常是顳葉側），可以控制另一支M2（步驟2）。最難暴露的是③所示的N22，這種類型常常需要使用「臨時夾閉技術（Tentative Clipping）」。

動脈瘤雖然形態各異，但從遠心端沿載瘤動脈分離，就能找到近心端載瘤動脈。原則上沒有必要一開始就控制近心端載瘤動脈。從後交通動脈起始部發出的頸內動脈-後交通動脈瘤如①所示，後交通動脈相當於一支從近心端載瘤動脈發出的向後延伸的N22。而前交通動脈瘤與大腦中動脈瘤的基本形態一樣，只是多了一支A1（也就是說前交通動脈瘤的N11和N12都存在）。

圖3、動脈瘤的解剖分離方法。

【動脈瘤自身的解剖分離】

【專用器械】

器械根據手術者習慣而定，沒有一定陳式。但必須有一套包括可進行鈍性分離和銳性分離的合適器械並熟練掌握其使用方法。使用時力度適中，而腦壓板和左手吸引器等的牽拉動作可協助顯露動脈瘤和血管（圖4）。

圖4、運用各種器械解剖分離動脈瘤與周圍血管、穿通支。

左手吸引器等的協調動作非常重要。蛛網膜刀（a）、顯微剪刀（b）、45度剝離子（c、d）。

（觀點）

操作時需感受器械頂端的力反饋，因此器械要輕巧，操作要緩慢。使用頭端細小的剝離子進行點狀操作；使用葉片狀剝離子進行面狀操作。作者最常使用頭端長度5mm彎曲成30～45°的剝離子，桿狀頭端進行分離，彎曲部分作為面來使用。雙極電凝鑷本身具有彈性，因此很難感受到手指的力反饋；且閉合時頭端力量過強，通常不適合做精細解剖分離。但某些情況下也可利用這一彈性。

（觀點）必需的手術器械

※銳性分離器械

顯微剪刀（上翹的剪刀更容易在顯微鏡下看到頭端，刀刃薄利於解剖分離操作。除剪切外，也可用頭端劃，或者削）。

蛛網膜刀

※鈍性分離器械

剝離子（直形、葉片狀、彎曲等多種）

雙極電凝

左手輔助操作器械

吸引器（合適的直徑，最好可調節吸引力）

【解剖分離的順序】

處理N21周圍的蛛網膜後予以牽開，可對N21側的瘤頸部進行解剖分離。首先充分解剖分離容易控制的瘤頸部，隨後解剖分離近心端載瘤動脈N1，在可進行臨時阻斷的前提下解剖分離載瘤動脈周圍。然後轉向另一支載瘤動脈N22，分離該側瘤頸部。若N22也能良好控制，則手術自由度大大增加。若無法顯露N22起始部，可採用「臨時夾閉技術」進行確認（圖3）。

上述載瘤動脈解剖分離程度是指放置瘤夾後動脈瘤不會出現撕裂、載瘤動脈不會發生扭曲等情況的解剖分離範圍。而對於未破裂動脈瘤，解剖分離後應使瘤體完全遊離。

【解剖分離的範圍】

原則上在放置瘤夾前，未破裂動脈瘤應完全遊離，而破裂動脈瘤應在不發生破裂的範圍內最大限度的解剖分離。

瘤體部必須分離的範圍是指瘤頸部放置瘤夾使動脈瘤閉合後，周圍組織沒有受牽拉，瘤體能夠完全閉合的距離。可用剝離子慢慢輕柔牽拉，嘗試瘤頸部是否可完全被夾閉。在解剖分離階段，需要考慮的不僅僅是距離，更要通過感受剝離子的力反饋來預測閉合頸部需要多大力量。如果感覺力量過大，則必須臨時阻斷後進一步解剖分離動脈瘤。寬頸、厚壁的動脈瘤需分離的範圍廣；窄頸、薄壁的動脈瘤需解剖分離的範圍並沒有那麼大（圖5）。如果沒有充分解剖分離動脈瘤，放置瘤夾時會在瘤頸部產生剪切力，可能會招致最麻煩的瘤頸部撕裂等情況。

圖5、安全的解剖分離範圍。

a為寬頸、厚壁動脈瘤，為了充分、安全地閉合瘤頸部，需要解剖分離的範圍廣。b為窄頸、薄壁動脈瘤，解剖分離的範圍不需要那麼大。a的動脈瘤臨時阻斷後瘤內壓力下降，可減小解剖分離範圍。

目前的解剖分離完全在預想範圍之內，但不超越破口（圖6）。若需超越破口，應臨時阻斷後再解剖分離，或者先放置瘤夾（「臨時夾閉技術」）。

圖6、破裂動脈瘤。

黑線、黑箭頭所示為安全的解剖分離範圍和方向，紅箭頭是需要注意的方向。一般情況下，在分離紅線所示的破口附近前，放置瘤夾更安全。

這裡的一個關鍵問題是：一旦動脈瘤破裂，應採取什麼樣的措施進行處理。答案是：一邊思考，一邊進行操作。

（大師技巧）

解剖分離動脈瘤需要快速的心態、慢慢的操作。根據剝離子對動脈瘤的力反饋，慢慢地花時間解剖分離。大動脈瘤在收縮期壓力增高，故可在舒張期一點點地進行牽拉性操作。此外，若判斷壓力高且危險，應臨時阻斷使瘤內壓力下降，則解剖分離會變得容易。但前循環系統的允許阻斷時間是5～10分鐘，因此應有計劃性地進行臨時阻斷。

（進階技術）

未破裂：未破裂動脈瘤可以完全遊離瘤體，從各個方向夾閉動脈瘤，瘤夾選擇自由，能夠做到理想夾閉。為此，包含動脈瘤在內的周圍血管均需充分遊離，辨清動脈瘤和血管的走向與遊離度。

破裂：對於破裂動脈瘤，從周圍組織上分離破口可引起動脈瘤破裂。雖然動脈瘤破口有血栓封堵，也存在操作的可能性，但在技術上並不安全。只要破口以外的部位充分遊離，夾閉時的自由度就大大提高。因此，仔細辨清破口位置是非常重要的。

（注意）

看清破口（圖7）：破口的特徵首先是有血腫，其次是動脈瘤的形態（存在小囊）、血腫內有白色血小板血栓，此外還有動脈瘤壁失去光澤、粗糙感等均提示接近口。破口多位於動脈瘤頂端。在動脈瘤破口內側的瘤壁進行解剖分離是安全的，牽拉此處不會牽動破口引起出血。通常這裡必須充分解剖分離。若不小心分離到破口，通常會引起動脈瘤破裂；也可能因瘤內血栓而動脈瘤不出血，這時可以完全遊離瘤體。但仍有10%的情況無法事先預測破裂出血。

圖7、看清破口。

破口的特徵首先是有血腫，其次是動脈瘤的形態（存在小囊）、血腫內有白色血小板血栓，此外還有動脈瘤壁失去光澤、粗糙感等均提示接近口（a、*）。破口多位於動脈瘤頂端。在動脈瘤破口內側的瘤壁進行解剖分離是安全的，牽拉此處不會牽動破口引起出血（b、箭頭）。但是，分離破裂點必須十分注意牽拉分離的方向（c、箭頭）。

（進階技術）

用瘤夾輔助分離：剝離子的牽拉是暫時性的，停止牽拉就會使瘤內壓力恢復原來狀態。這時可採用「臨時夾閉技術（Tentative Clipping）」，讓周圍結構的解剖分離變得簡單。

視野狹小的地方，也可用持夾鉗帶瘤夾輕微打開，在瘤頸部周圍進行分離。但在基底動脈瘤等深部使用可能會帶來危險。

【解剖分離的對象】

動脈瘤與周圍各種各樣結構的關係可從簡單的接觸到粘連共有。與動脈瘤接觸的除腦組織外，還有蛛網膜、腦血管、腦神經、硬腦膜等。由於動脈瘤可被壓縮，與其它組織的粘連基本上都能分開；直接牽拉動脈瘤有危險，但若周圍組織活動度大的話，解剖分離將變得容易。一般情況下，與其粘連的腦組織受損傷不會導致功能障礙；但若是視神經、動眼神經等受損傷則可能導致功能障礙，難免帶來ADL（日常生活活動）評分的惡化。動眼神經損傷通常為暫時性，完全恢復的可能性大；而視神經損傷通常無法完全恢復。因此針對不同的解剖分離對象，應採用不同的操作方式。

（注意）

特別是像頸內動脈後交通動脈分叉部動脈瘤那樣的病灶，部分位於小腦幕下方，瘤體與顱底蛛網膜和硬腦膜粘連緊密。動脈瘤與蛛網膜粘連時仍可活動，解剖分離沒有問題；但若與硬腦膜粘連時，過度牽拉動脈瘤可產生意外的瘤壁剪切力而發生危險。若想分離動脈瘤與硬腦膜的粘連部分則必須臨時阻斷，但放置臨時瘤夾後直接夾閉動脈瘤的危險性增高（圖8）。

圖8、頸內動脈後交通動脈分叉部動脈瘤。

如圖所示的右側頸內動脈後交通動脈瘤，動脈瘤部分位於小腦幕下方，箭頭部分的瘤體與顱底的蛛網膜和硬腦膜粘連，對這部分的解剖分離需十分謹慎。

還有鄰近組織與動脈瘤的粘連，特別是經常會碰到軟腦膜的細小動脈與動脈瘤壁粘連。這時需選擇光滑的瘤壁處用葉片狀剝離子緊貼軟腦膜完整分離。但是如果損傷這些軟腦膜細小血管，通常也沒有什麼問題。

大腦中動脈瘤可與側裂深靜脈粘連。這時應仔細使用剝離子和剪刀頭端，從稍外側尋找界面，並向粘連處逐漸分離。牽拉也可引起靜脈破損；不適當的牽拉可使破口擴大，止血通常比較困難。若大靜脈損傷則可能引起靜脈性梗塞。

遠心端動脈也可與動脈瘤粘連。此時，動脈外膜與動脈瘤壁粘連，兩側都有纖維組織將動脈束縛於動脈瘤壁。從非粘連部分著手解剖確定分離界面，採用剝離子鈍性分離，必要時用剪刀頭端、蛛網膜刀等銳性分離血管兩側較硬的組織。最重要的是緩慢操作，根據操作進程來判斷完全分離的可能性。但也可能動脈瘤壁與血管外膜完全融合，這種情況下的解剖分離極其困難。也有人因害怕動脈瘤損傷出血而在血管外膜側過度分離，最後損傷動脈引起出血而不得不電凝閉塞動脈。（圖9～11）

圖9、動脈瘤與動脈的粘連。

大腦中動脈瘤的瘤壁可與皮質動脈粘連。從間隙明確的1、2處開始逐漸向3、4解剖分離。B的血管兩側外膜與動脈瘤壁之間有纖維粘連，多數情況下容易分離。但A那樣的血管外膜與動脈瘤壁不可能分開。

圖10、圖9中的b型。

顯微剪刀分離血管兩側的纖維束帶，可以遊離血管。

圖11、圖9中的a型。

血管兩側的纖維粘連用顯微剪刀分離到這種程度，可以遊離動脈（虛線是皮質動脈的走行，*是分離血管後的動脈瘤壁）。左下圖那樣逐漸解剖分離後，動脈瘤壁變薄（**），最後如右下圖那樣發生出血（箭頭）。

（問題解答）

牽拉有危險時先行臨時阻斷，然後採用「臨時夾閉技術」進行解剖分離。評估粘連血管的重要性也是個關鍵點，要根據具體情況選擇何者優先。重要的穿通支、無論如何也不能損傷的動脈進入動脈瘤側壁時，只能犧牲動脈瘤壁保留這些動脈。穿通支等動脈發生機械性痙攣時，覆蓋鹽酸罌粟鹼棉片使血管擴張。

【最終確認性的解剖分離】

瘤頸夾閉後進行解剖分離的目的是確認瘤夾是否合適。放置瘤夾後首先必須確認瘤頸部是否夾閉完全。牽拉瘤夾葉片使瘤夾翻轉，仔細目視確認瘤夾前端情況。動脈瘤夾閉後，為了確認破裂動脈瘤已完全閉合，應銳性分離動脈瘤與周圍組織直達破口。如果瘤內血液自破口流出後瘤體縮小，則夾閉完全。瘤體完全遊離的動脈瘤可向各個方向自由翻動，這時萬一有殘留也較容易處理。此外，如果周圍血管有誤夾，必要時可調整瘤夾；即使有出血也不會太猛，可用吸引器吸引，必要時追加一枚瘤夾。

以上是解剖分離動脈瘤的要點。若想控制好動脈瘤，首先需有理論上的正確策略。安全的解剖分離幾乎就等於順利的動脈瘤手術。

本章內容是要使手術者養成在體會血管和動脈瘤力反饋的同時進行充分觀察和仔細操作的習慣。參觀年輕醫生的手術時可以發現，往往在前期分離階段非常仔細，但一旦發現動脈瘤後就亂了方寸。總之，在動脈瘤附近要仔細、大膽地操作，邊思考、邊手術。在確認瘤夾放置穩妥前，一定要沉著，不要著急！！！

【譯者介紹】

朱卿，男，1979年2月生，江蘇省蘇州市人

職稱：副主任醫師

方向：顱腦和椎管內血管性疾病的診治

任職：

1. 蘇州大學附屬第二醫院神經外科血管病組組長

2. 中華醫學會神經外科學分會神經介入學組委員

3. 江蘇省醫學會神經外科學分會血管病組副組長

4. 中國抗衰老促進會神經疾病專業委員會委員

5. 《中華神經外科雜誌（英文版）》通訊編委

成績：

自2009年師承蘭青教授完成神經外科住院總醫師培訓以來，獨立完成各類腦血管疾病手術1000餘例次，各類腦腫瘤、功能性疾病及顱腦創傷手術近1000例次，手術效果良好。首先在蘇州市同時掌握腦血管疾病的開顱顯微手術和血管內介入手術，開展腦血管疾病的個體化微創神經外科治療，填補了相關技術空白。