ACCF/AHA /SCAI 2011年PCI指南解讀

　　李為民 陳彥東 哈爾濱醫科大學附屬第一醫院　　一、對於無保護左主幹（LM）或多支血管病變，建議心臟團隊」討論和採用Syntax 積分、STS評分評估風險　　1新指南均明確建議，臨床醫生應根據「心臟團隊」的意見，對每例無保護LM或「複雜性」（即3支冠狀動脈病變，或2支冠狀動脈病變且累及左前降支近端）冠狀動脈疾病（CAD）患者確定其最佳血運重建方式（I，C）。　　每個「心臟團隊」包括心內科醫生和心外科醫生至少各1名，鼓勵心臟介入醫師與心胸外科醫師共同討論這些患者的情況和冠狀動脈解剖，評估每一種治療方法的優點與缺點，團隊成員共同決定冠心病患者的最佳治療策略——介入治療或手術治療，然後將信息與心臟團隊的建議一併提供給患者。PCI和CABG的新指南均將「心臟團隊」列為無保護LM或複雜性CAD患者的I類治療建議，這意味著心臟小組策略首次獲得了官方肯定。　　2新指南均建議採用由SYNTAX試驗衍生出的SYNTAX評分、STS評分來量化評估每例患者的CAD複雜程度（IIa，B）。　　如果SYNTAX評分≥23分，即判斷為複雜性CAD。利用STS評分量化評估患者的心臟健康與合併症嚴重程度，並綜合考慮未被納入STS評分的任何合併症，從而判斷患者接受手術的風險。　　二、PCI或CABG的時機　　新版指南強調指出，CAD患者血運重建的目的為：1.提高存活率；2.改善癥狀。建議如下：　　（一）血運重建術提高LM病變存活率　　I類： LM重度狹窄（≥50%）患者建議採用CABG（證據級別B）。　　IIa類：　　1. LM重度狹窄（≥50%）病情穩定患者合併下列情況時，PCI替代CABG提高存活率是合理的：①解剖結構示PCI術中併發症風險低且遠期結果很好（如SYNTAX評分≤22，LM開口和體部病變）；②臨床特徵提示外科手術風險顯著增加（STS評分提示術中死亡率≥5）（證據級別B）。　　2. 不穩定性心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死（UA/NSTEMI）患者無保護LM病變為罪犯病變且不是CABG適應證，PCI提高存活率是合理的（證據級別B）。　　3.對於無保護LM病變是罪犯病變並且冠狀動脈遠端血流不足TIMI 3級的急性ST段抬高性心肌梗死患者，PCI可比CABG更迅速和安全實施，PCI提高存活率是合理的（證據級別C）。　　IIb類：LM重度狹窄（≥50%）病情穩定患者合併下列情況時，PCI替代CABG提高存活率可能是合理的：①解剖結構示PCI術中併發症風險為低至中度且可能遠期結果較好（如SYNTAX評分≤33，LM分叉病變）；②臨床特徵提示外科手術風險顯著增加（如中重度慢性阻塞性肺病、卒中癱瘓或心臟急症、STS評分提示術中死亡率≥2%）（證據級別B）。　　III類：LM重度狹窄（≥50%）病情穩定患者，解剖結構不利於PCI且為CABG適應證時，不應為提高存活率行PCI（證據級別B）。　　（二）血運重建術提高非LM病變CAD存活率　　I類：　　1. 3支主要冠狀動脈重度狹窄（≥70%）（和/或左前降支「LAD」近段病變），或LAD近段病變合併其他1支主要冠狀動脈病變時，CABG有益於提高存活率（證據級別B）。　　2. 由1支主要冠狀動脈重度狹窄（≥70%）導致缺血性心律失常、心臟猝死存活者採用PCI或CABG提高存活率有益（證據級別CABG：B，PCI：C）。　　IIa類：　　1. CABG提高存活率是合理的：2支主要冠狀動脈重度狹窄（≥70%）伴重度或大範圍心肌缺血（負荷試驗高危標準、冠狀動脈內血流動力學評估異常、心肌灌注現象≥20%灌注缺失）或靶血管供應大面積存活心肌（證據級別B）。　　2. CABG提高存活率是合理的：輕中度左室收縮功能不全（EF35%~50%）合併多支病變冠狀動脈或將干預冠狀動脈存在存活心肌（證據級別B）。　　3. 應用左內乳動脈（LIMA）的CABG提高存活率是合理的：LAD近段病變重度狹窄（≥70%），大面積缺血的證據（證據級別B）。　　4. CABG提高存活率超過PCI：複雜3支病變（SYNTAX評分>22）和/或LAD近段病變，是CABG適應證（證據級別B）。　　5. CABG比PCI更適合：多支病變合併糖尿病，且LIMA能與LAD吻合（證據級別B）。　　（三）血運重建術改善癥狀　　I類：1支及以上主要冠狀動脈重度狹窄（≥70%），不能忍受的心絞痛，患者能耐受或依從相當治療時期的雙聯抗血小板治療（DAPT），CABG或PCI有益於改善癥狀（證據級別A）。　　IIa類：　　1. CABG或PCI改善癥狀是合理的：1支及以上主要冠狀動脈重度狹窄（≥70%）不能忍受的心絞痛，但由於藥物併發症、副作用或患者意願不能耐受DAPT（證據級別C）；　　2. PCI改善癥狀是合理的：CABG術後，1支及以上主要冠狀動脈重度狹窄（≥70%）與心絞痛有關，不能忍受的心絞痛，能耐受或依從DAPT（證據級別C）；　　3. CABG比PCI改善癥狀是合理的：複雜3支病變（SYNTAX評分>22）和/或LAD近段病變，是CABG適應證（證據級別B）。　　（四）血運重建雜交術　　下列情況雜交術是合理的：（1）傳統CABG受限，如主動脈近端重度鈣化或靶血管較差（但適合PCI）；（2）缺少適合移植血管；（3）LAD不適合PCI（如血管過度迂曲或CTO）（IIa， B）。　　三、ST抬高性心肌梗死（STEMI）　　1. 對於無保護LM是罪犯病變且冠狀動脈遠端血流不足TIMI 3級的急性STEMI患者，PCI可比CABG更迅速和安全實施時，PCI可提高存活（IIa，C）。　　2. 在STEMI發生後12小時內，且在首次醫療接觸後90 min內實施直接PCI作為整體目標；對於部分醫院而言，要在90 min內完成患者轉運是不現實的，那麼在120 min內實施PCI也可接受（I，B）。　　四、抗血小板治療　　1．PCI後阿司匹林劑量的標準定為81 mg/d，取代過去根據支架類型和PCI後的時間使用不同劑量的建議（IIa，B）。這一修改使阿司匹林治療更加清晰和簡單。　　2．急性冠狀動脈綜合征患者接受PCI的抗血小板治療，指南專家組在之前提出的氯吡格雷用至PCI術後至少12個月的基礎上，添加了普拉格雷和新近獲准應用的P2Y12抑製劑——替卡格雷（I，B），普拉格雷60 mg負荷劑量後10 mg 1次/d，替卡格雷180 mg負荷劑量後90 mg 2次/d，PCI藥物洗脫支架或金屬裸支架置入後至少12個月。　　3. 新指南建議僅對「高危」患者行遺傳學或功能檢查以確定患者是否存在氯吡格雷代謝受損（IIb，C）。高危患者是指那些冠狀動脈內置入了藥物洗脫支架且一旦此處形成血栓將危及生命的患者，例如無保護LM或最後的冠狀動脈。　　新版PCI指南還闡述了幾個其他問題，包括應用乙醯半胱氨酸對預防對比劑誘導的急性腎損傷無益（III，A）；應用橈動脈途徑可減少血管路徑的併發症（IIa，A）；有關術中檢測並記錄接觸放射線的建議。此外，新版指南還討論了倫理問題，包括合理的知情同意、自我推薦和潛在的利益衝突等。