急性心肌梗死合併心律失常的處理

【關鍵詞】心血管病學; 心肌梗死; 綜述; 心律失常

【摘要】心肌梗死(MI)並發心律失常十分常見。MI急性期出現的房室傳導阻滯, 多見於下壁M I,大多能自愈,少數需植入心臟起搏器治療;急性MI(AMI)早期的室性心律失常發生機制複雜,再灌注治療和受體阻滯劑應用可改善預後, 不推薦除受體阻滯劑以外的抗心律失常藥物預防性治療。MI急性期過後的室性心律失常與心室重構、梗死區疤痕折返、低左室射血分數等有關,植入埋藏式心臟轉復除顫器(ICD)及抗心力衰竭措施等能降低死亡率, 改善預後, ICD作為MI後心功能受損患者心臟猝死的 級預防受到重視。

心肌梗死(MI)是由於心肌嚴重缺血引起的不可逆損傷。心律失常是急性M I( AM I) 常見的臨床表現, 也可以是MI的首發癥狀。有報道20％以上AMI有心室顫動(簡稱室顫) 和持續性室性心動過速(簡稱室速)[1]。MI合併心律失常的機制與表現有多種,正確的認識和處理心律失常是MI診斷治療的重要內容。在AMI的早期和後期發生的心律失常,其發生機制、臨床表現、預後、處理方法不盡相同, 應區別對待。

1 早期心律失常的處理

1.1 緩慢性心律失常

1.1.1 竇性心動過緩

很常見, 發生率約9％ ~ 25％, 佔MI相關心律失常的30％ ~ 40％,其多見於下壁M I發生的第1h內, 與右冠狀動脈(簡稱冠脈)再灌注引起的Be zold. Jar isch反射有關[2]。另外尚有其他因素參與, 比如高鉀、代謝紊亂、抗心律失常藥物的使用[ 3]。大部分情況不需特別處理, 癥狀性竇性心動過緩, 超過3 s竇性停搏或心率慢於40次/分竇性心動過緩並出現低血壓或全身血流動力學紊亂癥狀者,應靜脈推注(簡稱靜推) 0.6~1.0mg阿托品。如果已使用最大劑量的阿托品(2mg), 心動過緩持續存在, 應建立臨時起搏(首選心房起搏)。因為大多可以自行恢復, 植入永久起搏器應慎重[4]。

1.1.2 傳導阻滯

來自大規模臨床試驗的資料顯示, ST段抬高MI(STEMI)病例中, 房室傳導阻滯(AVB )的發生率約7％左右,束支傳導阻滯的發生率約5.3％;新出現AVB的患者相比原來即存在AVB的患者有更高的院內及遠期的死亡率; 新出現的完全性左束支傳導阻滯通常預示可能出現完全性的AVB或心力衰竭(簡稱心衰)[5,6]。不同部位的AVB,有不同的機制轉歸及臨床特點[4],應區別對待(表1)。當出現傳導阻滯引起血流動力學改變時, 應靜推0.6~ 1.0mg的阿托品, 每五分鐘可重複一次直至達到預期的療效。異丙腎上腺素和氨茶鹼, 因其有致心律失常性並增加心肌氧耗量,不推薦使用。如果傳導阻滯持續存在,應建立臨時起搏(經靜脈途徑或經皮途徑)。如果患者為起搏依賴的,則首選經靜脈途徑的臨時起搏。MI後抗凝或溶栓治療增加臨時起搏的出血風險, 故靜脈路徑的選擇上股靜脈優於鎖骨下靜脈[4]。如果傳導阻滯持續存在(?14天)應該考慮植入永久起搏器。

ACC /AHA /HRS 2008器械植入指南永久性起搏治療的建議[7]:（1）STEMI後持續的希-浦系Ⅱ度AVB 有交替束支阻滯或希-浦系內或低位希-浦系Ⅲ度AVB(Ⅰ類推薦,B 級證據); （2）一過性Ⅱ度或Ⅲ度房室結下AVB或束支阻滯, 若阻滯部位不確定則心臟電生理檢查是必要的(Ⅰ類推薦, B級證據);（3）有癥狀的持續Ⅱ度或Ⅲ度AVB (Ⅰ類推薦,C級證據);（4）無癥狀的持續的房室結水平Ⅱ度或Ⅲ度AVB(Ⅱb類推薦, B級證據)。

永久起搏器治療非適應證:（1）暫時的無心室內傳導缺陷AVB(Ⅲ類推薦, B級證據);（2）僅有左前分支阻滯的暫時AVB(Ⅲ類推薦,B級證據);（3）僅有新的束支阻滯或分支阻滯而無AVB(Ⅲ類推薦, B級證據);（4）無癥狀的持續Ⅰ度AVB有束支阻滯或分支阻滯(Ⅲ類推薦, B級證據) 。

有永久起搏器指征者尚需注意:（1）所有有永久起搏指征的病人需評估埋藏式心臟轉復除顫器(ICD)指征(Ⅰ類推薦,C級證據);（2）對有永久起搏指征的病人推薦植入雙腔起搏器, 除非是持續性心房顫動(簡稱房顫)、心房撲動(簡稱房撲) (Ⅱa類推薦, C級證據);（3）對有永久起搏指征的病人要評價是否需心室同步化治療(Ⅱa類推薦, C級證據)。

1.2 室上性心律失常/房顫

1.2.1 房顫

房顫在MI人群中亦非少見。在TRACE 研究[8]中,STEMI合併心衰的患者約21％ 有房顫, 在CCP研究[9]中,年齡大於65歲的STEM I住院病人中約22％合併有房顫。在STEM I急性期新發生的房顫見於交感過度興奮,左室或右室衰竭引起的心房過度擴張, 左旋支、右冠脈病變引起的心房梗死, 心包炎, 低血鉀, 基礎慢性肺病, 缺氧等情況[10~13] 。由此可見房顫多見於那些大面積梗死, 前壁再梗,合併心衰, 複雜室性心律失常,進展的AVB,心房梗死及心包炎病例。MI合併有房顫相對於無房顫者短期和長期的預後更差, 根據GISSI-3, GUSTO 研究資料MI患者如合併房顫分別增加短期、長期死亡率20％, 34％之多, 且新發房顫者比MI前合併房顫者的預後更差[14~ 16]。

表1 AMI不同部位AVB的特點

對房顫的處理按不同的臨床情況給予不同處理[4,17]:（1）對伴血流動力學紊亂或進行性心肌缺血的持續性房顫/房撲患者, 應採取同步電復律; 如電復律無效或在短暫竇性心律後再發, 可使用抗心律失常藥物以降低心室率。a.靜脈使用胺碘酮; b.對有嚴重左室功能障礙及心衰的患者靜脈應用地高辛, 以控制心室率。（2）對伴進行性心肌缺血,但無血流動力學紊亂的持續性房顫及房撲, 建議控制心室率, 另外應抗凝治療。a.除非有禁忌證,首選Β 受體阻滯劑; b.靜脈應用地爾硫卓或維拉帕米; c.STEMI之前就有房顫或房撲病史的患者可以復律。

1.2.2 折返性陣發性室上性心動過速

可按這樣的順序治療[4]:（1）頸動脈竇按摩;（2）靜脈使用腺苷: 1~ 2 s內靜推6 m g,

如果無效,1~ 2min後再靜推12mg。必要時可重複12mg;（3）靜脈應用美托洛爾:每2~ 5 m in 給2.5~ 5.0mg,在10~15min內總量15mg;或阿替洛爾:2min內給2.5~ 5.0mg,在10~15min內總量10mg;也可靜脈用短效的Β受體阻滯劑艾司洛爾。（4）靜脈應用地爾硫卓: 2min內靜推20mg(0.25mg/kg),隨後以10mg/h滴注維持;（5）採用食管調搏方法中止,可能較藥物治療更為安全、有效。

1.2.3房性早搏

不主張積極治療[4]。

1.3 室性心律失常

AMI後有20％的患者可能發生室性心律失常,如合併有心功能不全,則病死率更高。AMI患者48h內室性早搏(簡稱室早)發生率約為90％。非持續性室速(NSVT)發生率約為6％ ~ 40％, 24~48h內不升高病死率, 但3年的總病死率在有NSVT患者和無NSVT患者中分別為33％和15％。AMI後48 h內持續性室速發生率較低,多見於廣泛前壁MI。單形性室速在AM I後發生率約為0.3％~2.8％,頭48h內發生者在以後的隨訪中可有複發, 梗死後1年發生率可達3％~ 5％,伴心功能不全或室壁瘤者則發生率更高。束支折返性室速(BBRT)文獻報道多見於擴張型心肌病, 但亦可見於冠心病患者。多形性室速見於急性冠脈綜合征(ACS )和再灌注損傷患者, 少數有報道可見於冠脈痙攣患者。AMI頭24 h內加速性室性自主心律發生率約為8％ ~ 46％, 也可發生於再灌注損傷患者, 多為良性, 可作為冠脈再通的指標之一。AMI患者常可發生室顫, 在前壁和下壁AMI患者發生率相當, 但在非Q波M I患者中罕見, 60％發生在AM I發病後4h內,80％發生在發病12h內[1,18~21]。機制有多種[22~24]: MI後由於心肌缺血、心肌電生理重構、心肌細胞膜電位不穩定、交感神經發生重構已得到廣泛的認同。心肌細胞電重構可能是M I急性期室性心律失常發生的主要機制。MI發生後,由於心肌能量代謝障礙, N a-K泵活動降低,使膜內外的K+濃度差減小,膜電位減小,快鈉通道失活,而鈣通道仍可激活,心肌的快反應電位轉變為慢反應電位, 並有自律活動, 從而引發心律失常。同時,由於Na-K 泵功能障礙,心肌細胞內Na+ 聚集, Na-Ca交換增強, 細胞內Ca2+ 濃度增高, 容易引起觸發性心律失常。在發生M I的心臟中, 去神經支配區域(梗死區) 和高神經支配區域(梗死周邊區)以及正常神經支配區域的共存可能在交感神經活動中增加心臟的電生理異質性, 以及各層心肌復極不一致性, 促進自律性異常和觸發活動的發生以及折返的形成。其他如電解質紊亂、酸鹼平衡失調也易誘發室性心律失常。

1.3.1 室顫/心室撲動/無脈性室速[4,25]

臨床上有意識喪失或模糊, 脈搏消失, 血壓測不出或顯著降低等血流動力學嚴重障礙表現,心電圖或心電監護表現為心室撲動、室顫或多形性室速或極快室速,應立即進入高級心肺復甦程序,予電復律和胸外按壓。（1）如復律後血流動力學穩定者, 予以靜脈應用Β受體阻滯劑;（2）血壓低、血流動力學不穩定者則應予腎上腺素、加壓素等維持灌注壓。（3）對電復律難以控制的室顫, 使用胺碘酮(一次性靜推300mg或5mg/kg)或利多卡因後重複非同步電復律;（4）為預防初次室顫恢復竇性心律後再次發作,應糾正電解質及酸鹼平衡紊亂(使血清鉀濃度>4.0mEq/L,血清鎂濃度>2.0mg/dL)。另外, 對於室速或電復律難以糾正的室顫也可靜推普魯卡因醯胺治療。

不主張除Β受體阻滯劑外預防性抗心律失常治療GUSTOⅠ, GUSTOⅡb 試驗[1],對MI後預防性應用利多可因的臨床試驗進行薈萃分析,結果顯示利多卡因可使原發性室顫發生率減少約33％,但相反有增加死亡率的趨勢,這很可能由於增加致命性的心動過緩、心跳停止所致。ESC2008STEM I指南將維拉帕米、鎂、利多卡因、極化液列為常規治療的非適應證[26] 。

除非有禁忌,MI後常規給予Β受體阻滯劑可減少室顫的發生。可先給予靜脈製劑, 繼之再給予口服。

1.3.2 室速[4,25]

對於室速根據血流動力學影響和心動過速形態予以分別處理:（1）導致血流動力學紊亂的持續多形性室速應以非同步電復律。（2）引起心絞痛、肺水腫或低血壓(血壓<90mmHg)的持續單形性室速應以同步電復律。（3）不引起心絞痛、肺水腫或低血壓(血壓< 90 mmH g) 的持續單形性室速治療如下:a.胺碘酮:10min內靜脈推注150mg(或5mg/kg),必要時,可每10~ 15min重150mg。也可在6 h內輸注360mg(1mg/min),隨後在1 8 h內輸注540 mg(0.5mg/min)。總的累積劑量在24 h內不能超過2.2g;也可應用利多卡因、普魯卡因醯胺等治療;b.必要時同步電復律。

頑固性多形性室速,如果患者有心動過緩,心率低於60次/分或有長QTc間期, 應開始給更高頻率的臨時起搏。

1.3.3 室早/NSVT[4,25]

在對STEM I患者給予抗血小板、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)、Β受體阻滯劑及再灌注治療之前的年代, 曾認為室顫之前會出現室性預警心律失常。但是詳細的心電監測研究否定了這種觀念。除非導致血流動力學紊亂, 否則不推薦對這些心律失常進行常規處理。

1.3.4 加速性室性自主節律及加速性交界區節律[4,25]加速性室性自主節律表現為寬QRS波, 其頻率常快於竇性心率,常小於100次/分。它的出現可能提示梗死區域的再灌注。加速性交界區節律表現為心率大於60次/分,無心房波的窄QRS波,它常見於下壁MI, 也可能提示洋地黃中毒。一般不影響血流動力學, 不宜用抗心律失常治療。

1.4 AMI早期合併心律失常的處理原則[4,25]

除非有禁忌,MI後常規給予Β受體阻滯劑。對於MI早期的致命性心律失常建議積極的PCI等血運重建治療。IC類抗心律失常葯增加MI患者的死亡率不宜使用。不建議積極治療室早/NSVT及加速性室性自主節律。

2 MI後期心律失常的評估及猝死預防

MI急性期過後,心律失常、心源性猝死的發生率隨時間進行性增高, 其中左心功能不全是心源性猝死(SCD)的非常重要的預測因素, 尤其是射血分數(EF)< 0.30者[24]。在給予治療前,應綜合應用現有的評估手段了解心律失常的類型, 儘可能找出發生的原因, 了解其發生機理, 權衡利弊,選擇合理的治療措施。根據M I後心律失常的主要原因, 積極治療心衰(Ⅰ類推薦,C級證據),積極治療心肌缺血(Ⅰ類推薦, C級證據),血運重建減少明確有急性心肌缺血直接證據的室顫存活者SCD(Ⅰ類推薦,B級證據)[25]。

2.1 藥物治療

2006年AHA /ACC /ESC及HRS /EHRS 共同發出的「室性心律失常治療及猝死預防指南」[25]指出,Β受體阻滯劑是室性心律失常藥物治療的中流砥柱,無論是合併或未合併心功能不全的心臟病患者,Β受體阻滯劑都能有效地治療室早、室性心律失常,減少猝死率。其抗心律失常的機制在於,它競爭性抑制腎上腺素能受體, 阻斷交感介導的觸發心律失常的機制, 同時能減慢竇性心率,抑制ryanodine受體門控的鈣過度釋放[27,28]。近年多個指南均建議,MI患者除有禁忌外,均應接受Β受體阻滯劑治療。

另一允許治療室性心律失常的藥物是胺碘酮。有個別研究和薈萃分析顯示胺碘酮能有效降低MI後SCD[29~31] ,但大部分臨床試驗如SCD-H eFT研究顯示其與安慰劑相比並不提高生存率[32],可用於MI後左心功能低下有室速發生,Β受體阻滯劑無效的患者(Ⅱa類推薦, B 級證據),以及MI後左心功能低下,反覆發生血流動力學穩定室速,不能或不願接受ICD治療的患者(Ⅱa類推薦,C級證據),MI後左心功能低下植入ICD後, 仍頻繁發生持續性室速、室顫,Β受體阻滯劑無效的患者的癥狀控制(Ⅱa類推薦,C級證據)。至於有ICD植入指征不能或不願接受ICD 患者的治療為Ⅱb類推薦, C級證據[25]。

索他洛爾可用於MI後左心功能低下Β受體阻滯劑無效的患者, 減少室速時的癥狀, 以及MI後左心功能低下改善植入ICD後頻繁發生持續室速、室顫患者的癥狀的輔助治療[25]。

IC 類抗心律失常葯不宜用於有MI史的患者(Ⅲ類推薦,A級證據)[25]。預防性治療無癥狀的NSVT沒有減少死亡率的證據(Ⅲ類推薦,B級證據)[25]。

非抗心律失常藥物亦顯示一定的降低心律失常事件的作用。ACE I、血管緊張素受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑能有效逆轉心肌重構改善心肌基質, 間接降低SCD事件[33]。抗血小板藥物能降低急性冠脈閉塞概率而在冠心病患者中降低SCD[34]。同樣研究也顯示他汀類藥物能通過穩定斑塊、穩定心電來減少冠心病患者的致命性室性心律失常事件[35]。

2.2 ICD 治療

ICD已成為非可逆原因室速、室顫的最有效治療措施。AIVD試驗、CASH 試驗、C IDS試驗研究表明ICD與抗心律失常藥物相比, 可明顯提高室速和室顫倖存者的存活率[36~ 38]。需要提及的是,ICD的電池壽命是有限的,如果心律失常頻繁發作,ICD頻繁工作, 這不僅大大縮短ICD的壽命, 更嚴重的是降低患者的生活質量。因此, ICD常與抗心律失常藥物

聯合應用。STEMI後植入ICD指征[4,7]：（1）如果不是暫時或可逆性心肌缺血或再梗死, STEM I後2天以上出現的室顫或血流動力學紊亂的室速時, 建議植入ICD(Ⅰ類推薦,A級證據) [4]。不能或沒有完成血運重建的M I後明顯左心功能低下,室顫存活者長期優化藥物治療預計存活>1年,ICD為一線治療[25]。（2）STEMI後NSVT, EF<0.40,電生理檢查中誘發室顫或持續性室速的患者可植入ICD(Ⅰ類推薦, B級證據)[7]。（3）M I(>40d)後左心功能低下EF< 0.35,NYHA 心功能分級Ⅱ~ Ⅲ.級的患者,或EF<0.3, NYHA心功能分級級的患者推薦ICD 一級預防, 減少患者的猝死, 降低死亡率(Ⅰ類推薦,A級證據)[7]。

心臟再同步化治療除顫器(CRT-D)治療是最新研究的熱點, 研究發現CRT-D可使左室收縮功能不全患者獲得更多的益處, CRT-D可以提高左室EF、降低ICD患者的住院率、死亡率, 增加患者的活動量、改善生活質量、減少室性心律失常的發生及ICD放電次數[39,40]。因此,CRT-D是MI後左心功能不全合併左束支阻滯的室性心律失常患者最好的治療措施。

2.3 射頻消融治療

已有較大規模臨床資料表明M I後室速射頻消融的有效性[41,42]。隨著三維電解剖標測系統(Cart系統) 和「五維」的心內膜激動標測系統( EnS ite)的出現,消融適應證進一步拓寬, 成功率進一步提高[43,44]。近年來,應用導管消融治療MI後室顫獲得了成功。歐陽非凡和Kuck[ 45]在Carto標測下對19例M I後發生的室速成功地進行了射頻消融治療, 美國學者M arrouche也成功消融5例M I後室顫患者[46]。世界各地也都有散發病例報道。導管消融治療MI後室顫已成為當前研究的熱點。

目前導管消融可作為M I後植入ICD患者左心功能低下頻繁發生持續性室速、室顫改善癥狀輔助治療(Ⅰ類推薦,C級證據)[25]。和經常發生血流動力學穩定室速患者替代ICD治療, 改善癥狀(Ⅱb類推薦,B級證據)[25]。

2.4 MI後期心律失常的處理原則

MI後SCD的預防除有禁忌外,均應給予Β受體阻滯劑;SCD高危患者建議植入ICD;胺碘酮和射頻消融術可作為ICD植入後患者頻繁發生持續性室速、室顫控制癥狀的輔助治療和有ICD指征不能或不願接受ICD 患者的治療。IC類抗心律失常葯不宜用於有MI史的患者。