心電圖解析：T 波深倒置並不都是心肌缺血

臨床上，心電圖檢查提示 T 波倒置非常常見，但是引起 T 波倒置的原因除了心肌缺血之外，還有很多。近期，來自華盛頓大學醫學院的 Goldberger 博士等報道了一例非心肌缺血導致 T 波倒置的病例，並簡單介紹了可引起 T 波倒置的病因，全文發表在 JAMA Internal Medicine 上。

患者，男，30 歲，因「進行性勞力性呼吸困難 3 個月」入院，患者自訴伴有胸骨下和右側胸部偶發鈍痛和體重下降。既往患有遠端肺栓塞（PE）和抗磷脂抗體綜合征。入院查體：體溫 36.4°C，心率 60 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血壓 117/82 mmHg，靜息狀態下血氧飽和度 98%（無額外吸氧），運動狀態下氧飽和度 82%，S2 心音分裂，余體格檢查未見明顯異常。實驗室檢查結果未見異常，入院心電圖檢查結果如下圖：

圖：心電圖檢查結果

心電圖解析：

初步分析，心電圖診斷為竇性心律（心率 55 次 / 分），V1-V4 導聯 T 波對稱深倒置。根據心電圖診斷，考慮可能為 Wellens』 綜合征（一種與左前降支冠脈嚴重狹窄相關的綜合征）。Wellens』 綜合征包括 2 種類型，1 型 Wellens』 綜合征心電圖表現為心前區導聯（通常為 V2 和 V3 導聯）T 波對稱性深倒置；2 型 Wellens』 綜合征心電圖表現為 V2 和 V3 導聯 T 波雙向。鑒於患者的心電圖表現，應診斷為 1 型 Wellens』 綜合征。

但是，這只是初步分析，且看進一步心電圖解析：（1）右心前區導聯高 R 波與側壁導聯深 S 波相對應；（2）V1 導聯 R 波與 S 波振幅比值大於 I 導聯；（3）II、III、aVF 導聯 P 波振幅大於 2.5 mm（提示右房擴大）；（4）電軸右偏。在既往沒有前壁或下壁心梗病史，左後分支阻滯以及右束支阻滯的情況下，這些心電圖檢查發現符合右心室負荷和右心室肥厚。

再結合患者無先天性心臟病病史（例如肺動脈狹窄、三尖瓣下移畸形和法洛四聯症等），患者出現 T 波倒置的最可能原因為繼發於慢性血栓栓塞型疾病和肺動脈高壓的右心室功能不全。

臨床分析：

根據患者既往患有抗磷脂抗體綜合征，以及心電圖提示右心室壓力或容量負荷，考慮臨床診斷為肺動脈血栓栓塞性疾病。進一步行胸部 CT 檢查未見大面積肺栓塞，但可見雙側節段和亞段肺動脈多處瀰漫性慢性肺栓塞。另外，CT 檢查還發現肺動脈干輕度擴張，雙肺實質呈馬賽克樣變化，代表繼發於慢性肺栓塞的血流灌注增強和減弱區域。

經胸超聲心動圖檢查提示左室收縮功能輕度降低，射血分數 40%-45%，輕至中度右心室肥厚及中重度右心室收縮功能障礙。考慮到患者血栓栓塞部位位於肺動脈較遠端分支，未行肺動脈血栓切除術，而是採用肝素輸注並過渡到長期華法林治療的治療策略。

病例討論：

僅僅根據心前區導聯 T 波倒置診斷為 Wellens』 綜合征並不具有特異性，必須結合臨床分析。正如下表所示，從良性變異至急性心梗等威脅生命的病因，均可現 T 波深倒置，而且大多數情況下可能是非心肌缺血病因。例如，有數項報道稱心電圖檢查提示 T 波 Wellens』 綜合征樣改變的患者冠脈造影檢查未見明顯冠脈病變。另外，繼發於可卡因和嗎啡濫用的冠脈痙攣也可導致 Wellens『樣 T 波倒置。

表：引起

T

波深倒置的部分病因

該病例中的心電圖主要在於提醒臨床醫生 T 波深倒置往往可能並非心肌缺血所致，解讀 T 波深倒置必須根據臨床背景，並識別其它可能並不明顯的心電圖異常表現。若將該心電圖誤判為 Wellens』 綜合征，患者將進行包括侵入性冠脈造影等在內的不必要的心肌缺血性評估。

總結：

1. 心前區導聯 T 波倒置為非特異性改變，可由大量非心肌缺血病因所致；

2. 出現右心前區導聯 T 波深倒置應考慮右心室負荷和右心室肥厚；

3. 對於成年患者，在出現右心前區 R 波高大，電軸右偏以及右心前區導聯 T 波倒置的情況下應考慮右心室肥厚；

4. 認識心電圖偽梗死表現避免冠脈造影等不必要的侵入性檢查非常重要。