趙冬：血栓性心血管病危險評估和進展

07-20

2016年5月，由上海市醫學會、上海市醫學會心血管病分會聯合主辦的「第十屆東方心臟病學會議（OCC 2016）」在黃浦江畔的上海世博中心成功召開。會上，來自首都醫科大學附屬北京安貞醫院及北京心肺血管疾病研究所的趙冬教授做了題為「血栓性心血管病危險評估和進展」的精彩報告。

為什麼要做心血管病危險評估

人類為了生存需要預知危險，預知危險並加以預防是人類進化發展的重要部分。人們會對火山、洪水及地震等災難特別關注，而我們每個人面對的最大致命性風險是心血管病，心血管病也是中國人群的最大死因。在240種死亡原因中，腦卒中與缺血性心臟病位列第一；而且缺血性心臟病（例如冠心病）已經從早死原因的第七位躍居第二位。總的來說，人類死亡的最大風險來自於心血管病。

醫生是健康相關危險處理的執行者，面對每一個患者其實都在自覺不自覺的做著危險評估-危險處置的決策。指南對藥物或介入治療的推薦基於危險分層，主要決策給誰吃藥、給誰做手術的問題和危險因素綜合干預的問題。根據患者風險高低予以不同的治療方案，這不僅需要醫生的判斷，還需要科學證據的支持。為什麼要做危險評估？其實危險評估的目的是為臨床醫生提供治療決策的依據。講者強調道，這主要是針對無卒中或冠心病病史的患者，因為有病史患者均屬於高危患者。

心血管病評估的技術基礎

心血管病的發生有哪些關鍵因素和關鍵環節？其作用規律是什麼？我們需要建立具有較高準確性的危險預測數學模型，發展適合實際應用的評估工具，將危險評估作為必要因素融入常規實踐。

Framingham心臟研究是隊列研究的里程碑。1948年，該研究對4000餘例患者進行了檢查，隨訪10年。1961年發表第一篇論文，發現高膽固醇、高血壓及吸煙者死亡率更高，第一次提出心血管病危險因素概念，奠定了冠心病預防工作的基石。主要心血管病的發生髮展過程可分為上游（吸煙飲酒、缺少鍛煉、不良飲食、缺少睡眠、持續壓力及慢性感染）、中游（高血壓、糖尿病、血脂異常與肥胖）與下游（冠心病、卒中及外周血管疾病致死致殘）三個階段。

目前全球已有大量國家建立起心血管病危險因素長期隨訪隊列，包括印度、南美及中國等發展中國家。發表於《JAMA》的研究發現，Framingham評分並不適合中國人群，可能高估中國人群的危險。由於很多患者合併高血壓及血脂異常等危險因素，所以我們開始強調關注患者的整體風險。醫生需要意識到，治療的目的是降低危險，而不是單純處理危險因素。儘可能降低風險才能最大程度的減少疾病發生率。歐洲指南最早提出了可視化的危險評估量表，但不同量表對高危的界定標準是人為的，也是危險分層研究的重要決策，例如美國已將10年風險＞7.5%者列為高危人群。後續出現了計算風險因素個數的評估方法，這是基於科學證據的預測，是對數學公式的簡單化處理。

心血管病危險評估應用於臨床實踐的關鍵因素

調查數據顯示，60%的歐洲醫生並未使用風險因素計數的方法，因為很多臨床醫生不明白為什麼要用。如果指南推薦的評估方法不是很直觀或者說麻煩，醫生也不喜歡使用。高危人群的界定應該很簡單、易記，因為對於臨床來說最重要的是找到誰是高危。另外，危險評估要與治療決策相關。還有一個問題是指南要將危險評估列入規範化診療評價體系，目前各國指南對危險評估的推薦五花八門，這些差異主要體現在三個方面：①包括的危險因素；②危險分層的標準；③高危的定義。

趙教授認為，高危或者低危是一個概率問題，危險評估過程中切忌教條化的使用指南推薦的評分方法。

臨床CVD危險評估的進展

目前心血管病危險評估存在諸多問題，例如60歲以下人群的風險評估不能有效的區分高低風險；存在已知危險因素的殘餘風險；高危界定的標準缺少合理性和費用效益評價；危險預測不夠精準。

1999年Donald M Lloyd-Jones教授基於Framingham研究首次報道了一般人群心血管病終生風險。終生風險是指被觀察個體在其平均期望壽命內發生目標事件的絕對累積風險。鑒於個體的心血管病風險會隨年齡增長發生較大變化，所以今年的血脂指南建議，不僅要評價55歲以下人群的10年風險，還要評估其終生風險。另一個問題是殘餘風險，無已知風險因素（血壓、總膽固醇、吸煙及糖尿病）的人群也有可能患上心血管病，所以我們還在尋找額外的風險因素。

新危險因素探索是為了解釋傳統因素以外的心血管病殘餘危險，主要的靶人群是心血管病中危人群，新的危險因素應該具備以下特徵：

1、簡單和可靠的測量指標，無論是實驗室檢查、影像學或臨床檢查應當具有人群的參照值；

2、在心血管病中危人群（無冠心病等危症）中可獨立預測心血管病的發病危險；

3、可將相當部分的中危人群劃分到高危人群中；

4、重新危險分層將帶來治療策略的變化，同時這樣的變化可以降低被重新分層人群心血管病的發病危險；

5、如果兩個或多個危險因素有相同的預測價值，選擇方便、可及性高、費用低和安全的指標。

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