AAOS綜述：青少年肱骨遠端T型骨折-下

經皮固定的技術考慮

考慮經皮固定時不能否定切開複位和內固定術的準備工作，與患者家屬討論手術方式及手術同意時，應告知必要時行開放手術的可能性以及關節內關節造影的使用來確認複位。建議記錄術前神經血管檢查情況，因為術中操作可能會對尺神經造成醫源性損傷。

手術室位置和設備也應該準備好或隨時可用，若採取閉合複位方式，螺紋或普通克氏針（2 mm）均會使用到。手術室的設置應允許C臂平行放置於床側，從床的底部進入，這樣C臂就可旋轉並提供側點陣圖，而不需在複位固定過程中旋轉手臂（圖5）；且該位置應允許肢體完全位於射線可透過的臂板上以獲得滿意的圖像。顯示屏可以放置在患者的頭側（圖5）。

圖 5 圖片顯示了C臂及顯示屏在手術室中放置的適宜位置。

複位操作取決於骨折類型和關節內移位的位置。將髁突暫時固定在關節內移位較小的骨折可使骨折碎片向肱骨幹複位。遊離出去的骨折碎片通常通過在鷹嘴處施加前向的力，同時屈曲肘部使用軸向力手動複位。肘部屈曲90°且於前臂施加後向力後可使小骨折碎片複位。

最佳的螺釘置入位置有助於避免複位丟失及手術翻修的幾率。單個平行於關節表面並垂直於骨折線的螺釘可提供臨時穩定性。通常選擇由外向內的置釘以避免損傷尺神經。為了固定的穩定性，需要確認螺釘穿透肱骨內側皮質。

由外向內的克氏針固定通常是必須的，但如果外科醫生沒有好好保護尺神經，那麼可能會造成尺神經損傷。通常在肘部屈曲90度時置入，以避免在較高屈曲角度時尺神經的向前移位。與真正的經皮固定相反，我們建議在可觸及的內上髁前面做一個小切口，並鈍性分離到內上髁。然後使用軟組織保護器來避免鋼針置入期間的尺神經損傷。據報道，由內側置入鋼釘引起的尺神經醫源性損傷範圍達1.4％至15.6％。

切開複位內固定術

在處理這種骨折時，有多種治療和固定方法，但沒有明確的證據表明哪種是最安全或最有效的方法。早期研究描述了這種損傷的外側入路，但是由於存在屈曲攣縮、生長受限、尺神經可視性差等方面而效果不理想，以致如當前文獻中所述，大多數外科醫生均會選擇後側入路。

入路

關於使用哪種方法治療的決定因素是多樣的，與外科醫生的偏好、舒適度及骨折的粉碎程度有關。對於骨折碎片少和/或移位較少的簡單骨折，通常選用保留或分離三頭肌的方式進入。對於複雜的骨折模式則可能需要更廣泛的暴露，需要牽拉三頭肌（Bryan-Morrey）或鷹嘴截骨。每種方法的優缺點均部分基於外科醫生的舒適度和經驗。

三頭肌分離

肱三頭肌的縱向分離是一種常用的手術入路，該方法包括肘後的曲線切口，並將三頭肌肌腱分開，同時保持其與鷹嘴的附著。通過肌肉的切口可向近側延伸，並使三頭肌在內側和外側牽拉回縮以提供更廣泛的暴露。在這種方法中，大多數外科醫生選擇分離和保護尺神經以最大限度地減少醫源性損傷。這種方法的支持者認為，此種方法可以保證骨折可視化的同時減少軟組織剝離程度，提供足夠的關節面暴露且不會對肢體伸展力量造成很大的損傷。

Bryan-Morrey（後內側入路）

已報道有另一種類似的方法可以避免近端尺骨截骨，它通過暴露肱骨遠端來保護三頭肌。這種方法在尺骨鷹嘴上使用10-15厘米延長曲線切口，並識別尺神經。它的特點是將三頭肌的內側部分沿著肌內隔膜提升到後囊，骨折固定後再分別修復肌肉、筋膜和骨膜等。這種方法的支持者認為此方法充分暴露了關節部位、保護了尺神經，同時又最大限度地減少了對三頭肌的損傷，從而減小了伸肌機制的損傷。實例證明，這種方法與傳統三頭肌分離手術後，三頭肌強度或術後運動範圍沒有顯著差異。

圖 6 A，一名從梯子上摔下致持續T型骨折的13歲男孩的正位片，單獨使用大型螺釘固定鷹嘴截骨碎片。 B，一名在車輛側翻時受傷的14歲女孩的側位X光片。使用大型碎片螺釘和張力帶進行固定。

鷹嘴截骨術

儘管在青少年人群中罕見，但隨著關節粉碎程度的增加，很多複雜的病例可能會採取尺骨鷹嘴截骨的方法來改善關節表面。該方法採用與成人骨折相似的人字形截骨術。另外一些其他的外科醫生更喜歡橫向或斜向鷹嘴截骨術。在截骨術之前鑽孔輕叩尺骨鷹嘴，以備骨折複位後的螺釘固定。根據不同外科醫生的偏好，可將尺神經回縮或轉移。骨折固定後，用雙克氏針和張力帶修復截骨部位。然而，傳統的張力帶技術與高併發症率有關。其他鷹嘴固定技術包括應用帶螺釘鋼板、單個大號部分螺紋（拉力）螺釘或帶張力帶的螺釘。用於固定尺骨鷹嘴截骨的鋼板螺釘結構更為昂貴，並且會出現一定幾率的皮膚壞死或內固定相關癥狀。因此，許多小兒骨科醫生傾向於使用單個拉力螺釘來固定截骨碎片（圖6）。在髓內用帶螺紋的螺釘上加一個張力帶對三頭肌施力，此方式或許也可使患者進行早期運動。如果有癥狀，可以在手術後4至6個月後移除尺骨鷹嘴固定物。此方式也存在併發症，包括骨不連、內植物相關併發症及粘膜粘連等。

在開始之前需要考慮無數的固定策略，在最終固定之前，用2毫米克氏針或2.7毫米皮質釘臨時固定粉碎碎片。如果需要軟骨內固定，則應使用無頭加壓螺釘或克氏針。當滑車中出現嚴重的骨片骨折丟失，可考慮自體髂骨移植。這種情況下的首要任務是按照解剖採用單個橫向髁間螺釘修整關節面。

其次，必須使用中和板固定技術來恢復內側柱和外側柱的完整性。內固定方式往往得到更廣泛的認同，大多數外科醫生傾向於使用椎間螺釘和雙柱板，最常見的是平行或垂直固定於內上髁和外上髁。建議青春期或骨骼成熟的患者採用雙鋼板固定，但對於更年輕的患者，肘關節可能不需要雙鋼板固定，因為肱骨遠端增厚的骨膜可能允許在直接複位後進行克氏針和螺釘固定即可。這可能有助於避免突出的內固定對肘部造成損傷，也可避免在固定不理想時需要去除內固定的情況。

在大多數兒科或青少年病例中，固定時需要使用3.5毫米及2.7毫米的重建板。重建板是理想的固定裝置，因為它們可以匹配不同大小的兒科患者的內、外上髁。骨骼成熟患者也可使用預塑型鋼板，但目前還沒有專門針對小兒T型骨折的預塑型鋼板設計。

康復

許多外科醫生建議在術後最初的幾天內讓患者使用CPM進行早期活動，而另外一些外科醫生則主張將患者制動數周以便軟組織恢復。研究表明，持續性被動運動可能會改善肢體屈曲功能，但似乎對伸展功能無影響。然而，早期運動比那些制動不動的患者在肘關節運動範圍方面似乎恢復更佳。採取分離或保留三頭肌方式固定的患者早期運動後，肘關節的力量強度和運動範圍均有所增加。Beck等人的研究發現，這種早期康復治療只能在短期內改善運動功能，而在1年隨訪時則與晚期才開始運動的患者無差異。

與小兒肘關節其他骨折類型相比，T型骨折的結果較差、併發症發生率高且會降低運動範圍，但預後仍優於成年人T型骨折。小兒肘關節其他類型的骨折很少採用開放手術和關節切開術來治療，因此不會像肱骨T型骨折這樣出現僵硬及傷口的併發症。此外，當需要內固定時，通常需要拆除引起患者癥狀的內固定。導致預後不良的一個原因可能是T型髁間骨折與典型的小兒肘關節骨折不同，造成T型髁骨折所受到的暴力通常較大。

然而，與成人相比，由與骨骼重塑作用，青少年骨折的預後會相對較好。即使在更大齡的患者中也是如此，因為滑車融合一直持續至青少年中期至晚期。切開複位內固定術後發生肘部僵硬、神經損傷和異位骨化的程度要比閉合複位經皮固定嚴重。Anari等人的系統綜述中記錄患者伸展功能大約喪失11度，而屈曲功能正常；年輕患者（年齡小於10歲）功能恢復的比青少年患者好。此外，作者發現，儘管分離三頭肌的方式患者預後評分最高，但不同的手術方式並不是患者術後肘部僵硬或肘關節功能恢復情況的獨立預測因素。 Cook等人認為患者預後在不同的手術方式中並無差異。另一項研究表明，無論採用何種方法，術後關節活動範圍喪失的最大指標是術前關節損傷的程度。

與成年人相似，年輕患者在肱骨遠端T型骨折後最常見的併發症是肘關節僵硬，此併發症發生的部分原因是受傷時和醫源性操作時顯著的軟組織損傷。一項對青少年T型骨折的綜述報告稱，16.5％的患者在最終隨訪中出現了明顯的肘關節僵硬，導致患者術後肘關節僵硬的主要因素包括損傷時的關節內移位程度、骨折粉碎程度以及三頭肌分離方法。這被認為可能是繼發於尺骨鷹嘴窩的瘢痕形成並限制了伸展、造成了可能引起關節屈曲受限的三頭肌粘連。

這種損傷後的另一種潛在併發症是暫時性神經病變，最常見的表現為尺骨感覺異常。一項結合成人和兒童骨折的文獻顯示，患者骨折切開複位內固定術後，立即或延遲的暫時性尺神經病變發生機率為10％到44％，根據複位時暴露關節的方式不同而變化。這些數據表明在內固定過程中小心處理尺神經是至關重要的。

有史以來，在肱骨遠端T型骨折切開複位內固定術中通常應用尺神經轉位。然而，最近關於成年人的研究表明，尺神經轉位對神經病變或神經炎無保護作用，而尺神經減壓卻能達到此效果。Chen等人對肱骨遠端骨折術中應用尺神經轉位和未轉位的患者進行比較，平均隨訪9.6個月後，應用尺神經轉位的患者發生尺神經炎的幾率是為轉位患者的4倍。沒有轉位的尺神經減壓方式可以改善尺神經癥狀。這些研究是在成人中進行的，所以在應用於兒童時應該謹慎小心。然而，雖然一些骨折模式可能確實需要尺神經轉位，但大多數損傷只需要仔細分離尺神經解剖或進行尺神經減壓即可。

切開複位內固定術後的再次手術時造成肢體疼痛、異位骨形成、深部感染及固定失敗的主要原因，通常與使用鷹嘴截骨手術相關。生長發育障礙並不常見，因為這些骨折往往發生在年齡較大的兒童或青少年中，而且肱骨遠端對手臂發育的影響只佔20％

（完）