中醫前輩趙紹琴--《溫病淺談》（第一章）

一、什麼是溫病和溫病學溫病是感受溫邪所引起的多種急性外感熱病的總稱。其常見病種有風溫、春溫、暑溫、濕溫、伏暑、秋燥、冬溫、溫毒、溫疫等。這些病種雖然感邪有風熱、暑熱、濕熱、燥熱等不同，臨床表現亦各有特點，但就其共性而言，感邪性質總屬溫邪，臨床見證均有發熱，故可統稱溫病。溫病的發生具有較明顯的季節性和地域性。如風溫、春溫發於春季，暑溫發於夏季，濕溫發於長夏，秋燥發於秋令，冬溫發於冬季。江南氣候炎熱，雨濕較盛，多病濕溫；西北氣候乾燥，多患燥熱。且大多數溫病具有不同程度的傳染性，其傳染性強。可造成大流行的溫病則稱為溫疫。溫病按其病變性質分類可分為溫熱病和濕熱病兩大類。屬於溫熱性質的主要是風溫、春溫、暑溫、秋燥、冬溫，其特點是起病較急，傳變較快，初起即熱象偏重，易化燥傷陰。屬於濕熱性的主要有濕溫和伏暑，其特點是起病較緩，傳變較慢，初起以濕象為主，病變以脾胃為中心，病勢纏綿，易遏傷陽氣，病程較長。掌握兩類不同性質的溫病特點，對於指導臨床辨證和確立治療大法有著重要意義。另外，臨床上還往往根據發病形式的不同，將溫病分為新感溫病和伏氣溫病兩類。新感溫病即感邪之後，當即發作的溫病。如風溫、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫等，其臨床特點，除暑溫初起可見里熱證之外，一般均表現為肺衛之證。即發熱、微惡風寒、舌邊尖紅、脈浮數等。而伏氣溫病則不同，其感邪之後，並不立即發病，邪氣潛伏體內，逾時乃發。如冬感寒邪，至春發為春溫；夏感暑濕，至秋冬發為伏暑。其特點是初起雖可兼見肺衛之證，但總以里證為主；或純屬里證，不兼肺衛之證。這兩類不同形式的溫病，其病理傳變、預後情況、病情輕重、初起的治療均不相同，故有鑒別的必要。溫病學就是專門研究溫病的發生髮展規律及其診斷治療方法的一門臨床學科。其任務主要在於闡明溫病的病因病機、傳變規律和病變性質，探討診斷辨證方法，尋找有效的防治措施，以便更好地指導臨床，提高溫病治療的效果。中醫溫病學是我國人民長期與外感熱病作鬥爭的經驗總結，是廣大醫家智慧的結晶，有著系統而完整的理論體系，自形成以來，一直有效地指導著溫病臨床實踐，對保障中華民族的繁衍昌盛作出了巨大的貢獻。尤其是解放以來，溫病學在治療急性熱病方面起著越來越重要的作用。如何才能學好溫病學呢？首先必須堅持辯證唯物主義和歷史唯物主義的觀點，正確地認識和對待溫病學說。既要認識其臨床實用價值，又要看到其存在的不足之處。這樣才能有利於溫病學說的繼承和發揚。其次，要貫徹理論和實踐相結合的原則。溫病學是一門理論和實踐緊密結合的臨床學科，其理論來源於臨床，又直接指導臨床實踐，故學習溫病學不能脫離臨床實踐。另外，學習溫病學還要注意與其他有關學科的知識相聯繫，特別是要與傷寒學說相聯繫。因為溫病學說是在傷寒學說的基礎上發展起來的，故掌握傷寒學說，會有利於溫病的學習。二、溫病學說的產生和發展溫病學說的形成和發展經歷了相當漫長的時期。大致可分為萌芽、成長、形成和發揚四個階段。現將其各個階段的代表醫家、主要醫著及溫病學說發展的特點簡述如下：1.溫病學的萌芽這個階段大致從《黃帝內經》的成書年代戰國時期至晉唐時期。主要醫著有《內經》、《難經》、張仲景的《傷寒論》、巢元方的《諸病源候論》、孫思邈的《千金要方》、王燾的《外台秘要》等。這些醫著雖非溫病學專著，但對溫病的因、證、脈、治等已有一定的論述。如《內經》首先提出了溫病之名。《素問·六元正紀大論》曰：「……初之氣，氣乃大溫，草木乃榮，民乃癘，溫病乃作」；《素問·生氣通天論》指出：「冬傷於寒，春必病溫」，已成為伏氣致溫的理論基礎；《素問·陰陽應象大論》說：「夫經者，身之本也，故藏於精者，春不病溫」，提示了人體正氣盛衰與溫病的發生有密切的關係。此外，《內經》對溫病的臨床見證、分類、治法也有論述。如《靈樞·論疾診尺篇》指出：「尺膚熱甚，脈盛躁者，病溫也」；《素問·熱論篇》曰：「凡病傷寒而成溫者，先夏至日為病溫，後夏至日為病暑」；《素問·至真要大論》說：「風淫於內，治以辛涼，佐以苦甘」，「熱淫於內，治以咸寒，佐以甘苦」等，對溫病學說的發展奠定了基礎。《難經》繼承了《內經》的觀點，並加以闡釋，指出：「傷寒有五：有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病」，這樣就產生了廣義傷寒和狹義傷寒的概念，溫病便成為廣義傷寒的一種。後漢醫家張仲景著《傷寒論》，意在辨治外感之病。雖然主論傷寒，但溫病也在論中述及。他明確指出：「太陽病發熱而渴，不惡寒者，為溫病」，其所立清熱、攻下諸法，及所創白虎湯、承氣湯、黃芩湯、葛根芩連湯等方劑，亦為溫病的治療打下了基礎。隋代醫家巢元方認為溫病具有傳染性，指出：「傷寒之病，但有人自觸寒毒之氣而生病者，此則不染著他人」，而溫病「皆因歲時失和，溫涼失節，人感乖戾之氣而生病，則病氣轉相染易，乃至滅門，延及外人」。唐代醫家王燾在《外台秘要》中提出了一些防治溫病的方劑。如太乙流金散，燒煙熏以辟溫氣，用黑膏方治療溫毒發斑等。唐代醫家孫思邈在《千金要方》中組創葳蕤湯，以滋陰解表治溫病，對後世治療陰虛感溫也有很大啟發。總之，這一階段雖有不少溫病的論述，但其隸屬傷寒範疇，未能對其進行深入系統地研究。2.溫病學的成長大致從宋至金元時期。溫病學說不斷發展，開始從病因病機、治療原則和基本概念上，劃分了傷寒與溫病的界限，故稱其為成長階段。這階段的主要醫著有宋代朱肱的《類證活人書》，金元時期劉河間的《素問玄機原病式》、《素問病機氣宜保命集》、《傷寒直格》，元末王履的《醫經溯回集》等。宋代醫家朱肱已經認識到，治療熱病不能墨守經方，要因時、因地、因人而靈活運用經方。他說：「桂枝湯自西北二方之人，四時用之無不應驗。自江淮間，唯冬及春初可行。自春末及夏至以前，桂枝證可加黃芩半兩。夏至後，桂枝證可加知母一兩、石膏二兩，或升麻半兩。若病人素虛有寒者，正用古方，不再加減也」。這種觀點無疑對溫病治療學的發展有重大的影響。金元四大家之一劉河間認為「六氣皆從火化」，強調治療熱病應以清熱為主，打破了《傷寒論》中提出的先表后里的原則，重視表裡雙解之法，並組創了雙解散、天水散、防風通聖散、黃連解毒湯等治溫方劑，使溫病治療學大大向前邁進了一步。故後世有「傷寒宗仲景，熱病用河間」之說。首次從概念上、病因病機和治療原則上與傷寒劃分界限的則是元末醫家王履。他說：「惟世以溫病熱病混稱傷寒，故每執寒字，以求浮緊之脈，以用溫熱之葯。若此者，因名亂實而戕人之生，名其可不正乎？」；又說：「傷寒即發於天令寒冷之時，而寒邪在表，閉其腠理，故非辛甘溫之劑，不足以散之……溫病熱病後發於天令暄熱之時……無寒在表，故非辛涼或苦寒或酸苦之劑，不足以解之」。自此開始，溫病便與狹義傷寒明確區分開來，對溫病學的專門系統地研究和形成創造了條件。3.溫病學的形成溫病學說形成獨立完整的理論體系主要在明清時期。這個時期許多醫家對溫病進行了深入地研究，溫病學方面的專著象雨後春筍般地陸續問世。其中影響較大，具有代表性的著作有明代吳又可的《溫疫論》、清代葉天士的《溫熱論》、吳鞠通的《溫病條辨》、王孟英的《溫熱經緯》和雷少逸的《時病論》等。明代吳又可的《溫疫論》是中醫第一部論述溫病的專書。他認為溫疫即是溫病，其感受邪氣、傳變途徑、所犯部位、初起治法，均與傷寒不同。其主要貢獻歸納如下：創戾氣病因學說。他認為溫疫的病因並不是感受風寒暑濕等六淫之邪，而是天地間別有一種異氣所感。這種異氣極其暴戾，無論男女老幼觸之即發，故稱戾氣。溫邪自口鼻而入。自古皆言外邪感人，從皮毛而入，而吳氏首先提出「傷寒之邪自毛竅而入，時疫之邪，自口鼻而入」的觀點，為以後葉天士等醫家提出「溫邪上受，首先犯肺」的理論奠定了基礎。濕熱疫邪伏於募原。他認為濕熱疫邪侵入人體，「內不在臟腑，外不在經絡，舍於伏膂之內，去表不遠，附近於胃，是為半表半里，即《內經·瘧論》中所言橫連膜原者也」。主張疏利為主，逐邪為要。吳氏認為時疫為外邪所致，治療以逐邪為第一要義。初起即應疏利達邪，不可辛溫發表，並創名方達原飲，而且運用下法逐邪十居七八。他的這些觀點對後世醫家影響較大，戴北山的《廣瘟疫 論》、楊栗山的《傷寒溫疫條辨》均繼承和發展了他的學說。清代名醫葉天士著《溫熱論》，對溫病學的貢獻最為突出。其主要貢獻有一下幾個方面：闡明了溫病的發生髮展規律。他提出「溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包」的理論。創立衛、氣、營、血辨證綱領。他指出：「大凡看法，衛之後，方言氣；營之後，方言血」，劃分了溫病發展過程中淺深不同的層次，使溫病辨證脫離了六經辨證的指導。發展了溫病的診斷方法。其對辨舌、驗齒、辨斑疹、白?均作了詳細的論述，大大充實了溫病診斷學的內容。概括了溫病不同階段的治療大法。他指出：「在衛汗之可也；到氣方可清氣；入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血」。這些原則至今一直有效地指導著溫病臨床辨證論治。吳鞠通是繼葉天士之後集溫病學之大成者。其注《溫病條辨》以三焦為綱，將衛氣營血貫穿其中，主論九種常見溫病，條分縷析，使溫病學真正形成了理、法、方、葯完整的理論體系。其主要貢獻歸納為以下幾點：創三焦辨證理論體系。他認為溫病的發生和傳變規律是自上而下，始上焦終下焦。上焦溫病主要為心肺病變，中焦溫病主要是脾胃病變，下焦溫病主要是肝腎病變。特別對下焦肝腎陰傷的病變論述較詳，彌補了衛氣營血辨證的不足。提出三焦用藥原則。指出「治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉」。這一原則不僅對於指導溫病的治療用藥有重要意義，而瞧對於其他疾病的治療用藥均有指導作用。提出了清絡、清營、育陰等溫病治法，組創了銀翹散、桑菊飲、清營湯、加減復脈湯、大小定風珠等有效方劑，使溫病治法更趨完備。王孟英是清末較有影響的溫病學家。其著《溫熱經緯》一書，廣泛搜集了《內經》、《傷寒論》，及葉天士、薛生白、陳平伯、余師愚等醫家有關溫病的論述，並擇善而注，自加按語。雖然其新觀點不多，但確是一部比較全面的溫病學文獻彙編。雷少逸的《時病論》則另有特色。全書將四時溫病分為新感和伏氣兩大類進行辨治，並自擬諸法，附以驗案，使理論與實踐緊密結合，成為一部較實用的臨床參考書。其他如清代醫家楊栗山、柳寶詒、戴天章、俞根初等，對溫病學的發展都有所貢獻。總之，衛氣營血和三焦辯證體系的產生，已標誌著溫病學說的完善成熟。4.溫病學的發展解放以後，由於黨和政府十分重視祖國醫學的繼承和發揚，溫病學說也得到了進一步的發展，主要表現在以下幾個方面：重視溫病學的教學。各中醫院校均把溫病學作為一門主課開設，各地還專門舉辦溫病學習班，培養從事溫病專業研究的高級人材。廣泛運用溫病學說治療多種急性熱病，加強臨床研究，不斷總結經驗，使溫病的治療水平不斷提高。重視溫病學文獻的整理出版工作。先後再版了《溫病條辨》、《溫熱經緯》、《時病論》等溫病專著，並有不少的溫病新書問世。開展了溫病學理論研究工作，並對藥物劑型進行了一些嘗試性的改革，取得了一定的成果。如開展對衛氣營血病變實質的研究：衛、氣的病變主要是臟腑功能的損害；營、血的病變則主要是臟腑器質性的損害等。三、如何正確對待傷寒、溫病兩大學說在溫病學說發展的過程中，特別是清代，出現了一場激烈的溫病和傷寒的學派之爭。其爭論的焦點主要是：(1)傷寒能否概括溫病；(2)六經辨證是否使用於溫病；(3)《傷寒論》的治法方葯是否能滿足溫病治療的需要。傷寒學派認為傷寒可以概括溫病。早在《內經》中就有：「今夫熱病者，皆傷寒之類也」之明訓，故不可另立門戶。同時認為六經辨證完全使用於溫病辨證，而且《傷寒論》的治法方葯也可以包治溫病。溫病學派則認為溫病和傷寒是外感病中截然不同的兩大類別。其發生髮展規律不同，辨治方法各異，故應另立門戶。六經辨證雖然可辨病變的陰陽表裡、寒熱虛實，但對於溫病在氣、在營、在血的不同階段辨之不清，故不適用於溫病辨證。且《傷寒論》匱乏治溫方法和用藥，遠遠不能滿足溫病治療的需要，故經過不少溫病學家的努力，尋找了更為有效的治法和方葯。如辛涼疏衛、清營透熱、透熱轉氣等法；方如銀翹散、清營湯等。我們認為，溫病和傷寒兩種學說都是廣大醫家長期醫療實踐的經驗總結。在防治外感熱病方面，兩者相輔相成，共同發揮了巨大的作用。而且傷寒學說是溫病學說產生和發展的基礎，沒有傷寒學說的基礎，就很難想像今天的溫病學說。但是，傷寒學說畢竟是在一千多年以前產生的，由於條件所限，它不可能盡善盡美，必須不斷發展和提高。溫病學說正是適應科學發展的需要，在對外感熱病的認識上和防治方法上大大向前邁進了一步，彌補了傷寒學說的許多不足之處。然而，我們也必須看到，溫病學說也不是發展到了頂點，它仍有許多不足之處，有待進一步加強研究，整理提高。只有這樣，才能消除門戶之見，互相取長補短，共同提高。--第一章完--
推薦閱讀：