《傷寒論》汗證之辨治

《傷寒論》汗證之辨治

【摘要】 《傷寒論》對汗證作了全面、詳盡而精闢的辨證論治，其治法主要有調和營衛、扶陽解表、辛寒清熱，益氣生津、通腑瀉熱、清宣鬱熱、瀉熱逐水開結、清熱利濕退黃、和解樞機，溫化水飲、回陽救逆法等。臨證細辨邪正盛衰，緊緊把握病機，方能靈活運用經方，而獲佳效。 【關鍵詞】 《傷寒論》 汗證 辨證論治 汗是由陽氣蒸化陰津而成，《素問?決氣篇》說:「腠理髮泄，汗出溱溱是謂津。」正常的出汗有調和營衛、滋潤皮膚等作用，但病理性汗出如自汗、盜汗、頭汗等，則不僅損陰津，而且傷陽氣。汗出異常為臨床常見證，既可是患者就診的主要癥狀，亦可作為兼症而伴發於其他多種病證中，如糖尿病汗出、婦女更年期汗出等。對於汗證，仲景在《傷寒論》中作了全面、詳盡而精闢的辨證論治。筆者在此做一總結，希同行斧正。 1 調和營衛法

桂枝湯在傷寒論中不但用來治療中風表虛症，更用於治療雜病營衛不和自汗證。《傷寒論》中53條「病常自汗出者，此為榮氣和?，宜桂枝湯」。仲景詳細論述了營衛不和雜病自汗的病機。蓋衛行脈外，司固外開闔之權，營行脈中濡養五臟六腑，營衛運行，密切配合，即稱營衛調和。若衛氣病變，失其固密護衛之職，致營不內守，流泄於外，而發自汗之證。其營衛不和，實以衛氣失固為矛盾的主要方面，故曰「以衛氣不共榮氣諧和故爾」，並指出凡因營衛不和而致的常自汗出者，皆可用桂枝湯進行治療。

《傷寒論》將桂枝湯引入雜病治療中，極大地豐富了桂枝湯的臨床應用。54條「病人藏無他病，時發熱，自汗出，?宜桂枝湯主之」。本條承接53條而來，亦屬雜病自汗證的範疇。病人發熱自汗出，時發時止，而臟腑無病，此發熱自汗出應求之於營衛。雜病營衛不和所致之發熱自汗，多為時作時休，且多不伴見頭痛、鼻塞、流涕、脈浮等癥狀。上條曰「營氣和」，此條稱「衛氣不和」，兩條各從不同的側面入手，探討營衛不和的病機，所不同的是前條主證為常自汗出，

本條為時發熱自汗出，主症雖不同而病機一致，故均以桂枝湯調和營衛而治之。「先其時發汗」，指在發熱汗出之先，給予桂枝湯以調和營衛而取汗，亦防止汗出太過而傷正氣。

桂枝湯是治療雜病營衛不和自汗的良方，其病機為營弱衛強，臨證以脈弱自汗(無論全身性自汗或局部自汗)為審證要點。不論表裡虛實之證，凡符合營衛失調這一病機，皆可使用之。王媞,1,用桂枝湯加減治療中風半身汗出38例，痊癒26例，有效9例，總有效率92,。肖玉坤,2,用桂枝湯加減治療營衛不合汗出證14例，痊癒例，總有效率100,。 2 扶陽解表法

《傷寒論》中20條:「太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，?桂枝加附子湯主之。」太陽病發汗太過，表邪未解，重傷陽氣，陽虛汗漏。汗漏是指汗不停地出，出得多，非一般的出汗，陽虛甚可知，故治療時仍用桂枝湯調和營衛，加附子溫經復陽，固表止汗。桂、附相合，溫煦陽氣，衛陽復而腠理固密則漏汗自止，漏汗止則陰液復而小便難、四肢拘急諸症自愈。臨床上，桂枝加附子湯治療陽虛多汗最效，還用於產後多汗證，更是效如桴鼓，臨證以營衛不調，衛虛不固為辨證要點，其臨床脈症為:自汗，惡風肢冷，畏寒以背部尤甚，脈浮緩或細弱。可酌加玉屏風散、煅龍牡、五味子等，增強益氣固表斂汗之力。

另外，由陽虛漏汗一症引申到凡一切液體由於陽虛不攝而外滲，諸如溢乳、二便泄漏不止、婦女崩漏、帶下等陽虛而精、津、血的外泄所致的諸多病證，只要符合衛陽虛弱，衛表不固之病機，皆可用桂枝加附子湯治療，可獲異病同治之效。 3 辛寒清熱，益氣生津法

《傷寒論》176條:「傷寒，脈浮滑，?白虎湯主之。」反映了陽明胃熱熾盛，無形邪熱充斥內外，表裡俱熱的基本病機，當有身熱、汗自出、不惡寒反惡熱、心煩、口渴等症，治宜辛寒清熱，方用白虎湯。

2/3頁

白虎加人蔘湯證是在白虎湯證陽明裡熱熾盛之基礎上，因熱盛大汗出，津傷較甚，胃中乾燥，而見口大渴，欲飲水數升，舌上乾燥，又因汗出多，氣隨津泄，津氣兩傷，以致肌腠開泄，不勝風襲，而見時時惡風，背微惡寒，證屬陽明胃熱瀰漫，津氣兩傷，故治以白虎加人蔘湯清熱益氣，生津止渴。此兩方就汗出特點而言，多為全身性大汗出，兩者的鑒別要點在於津氣損傷程度的輕重。臨床上糖尿病病人汗出多，伴有口渴多飲心煩，即可用兩方化裁施治。 4 通腑瀉熱法

大承氣湯證在《傷寒論》中有多條原文論述。如220條:「二陽並病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。」反映了陽明燥實內結，腑實不通，濁熱上擾之病機，症見潮熱，譫語，腹滿痛，大便閉結等。因陽明主四肢，雖里熱熾盛但汗源匱乏，無津供全身汗出，僅見陽明所主之手足「漐漐汗出」，該症尤具有重要的辨證意義。一般而言，陽明經證津傷不甚，多為全身性大汗出，而陽明腑實重症胃腸乾燥，津液耗竭，不能全身汗出，僅見手足持續少量汗出。治宜用大承氣湯峻下實熱，蕩滌燥結，熱邪去，腑氣通，汗出止，津液復。臨證患者手足心汗出，伴有腹脹滿、不大便等證，符合大承氣湯證病機者，即可予大承氣湯施治。

此外，陽明中寒證亦可見到手足濈然汗出，但其汗出是冷汗津津，伴有手足不溫，不能食，小便不利，大便溏泄，舌淡苔白，脈緩弱或沉遲無力等症，為中焦濕勝陽微，水濕不運膀胱而外溢於四末所致，為虛寒之證，治當溫中。總之，手足汗出多由脾胃病變所致，性質有寒熱虛實之分，臨證當細辨,3,。