慢性腎病 腎經中藥

歸腎經的中藥功能分類

增血流量 枳實 金錢草 坤草 半枝蓮 鹿含草 川芎 麻黃 魚腥草消尿蛋白 山海棠 穿山龍 黃芪 腫節風 石菖卜 萆解 坤草 半枝蓮 川斷 生龍骨 生牡蠣 山茱萸 一米 芡實 蓮子 金櫻子 玉米須 蜈蚣 烏梅 槐花 老頭草 小薊 水蛭 天蟲 川芎 大黃 文術 黃芪 祛風 萆解 天葵子 鹿含草 防風 蘇葉 蟬蛻 銀花 浮萍 白鮮皮 連翹 蒺藜強腎壯骨 牛膝 寄生 鹿含草 龜甲 杜仲 續斷 狗脊 五加皮 千年健補虛潛血 阿膠 類激素 白花蛇舌草 性腺激素樣作用 絞股藍 淫羊霍 雄激素作用 巴戢天 淫羊霍含雌激素 人蔘 伸筋草 當歸 香附 葛根 黑豆 覆盆子 紫河車 蜂王漿 啤酒花 黃芪管型多 天葵子 三七 消水腫 鯽魚 香薷 浮萍 化結石 金錢草 雞內金 核桃仁 海金沙 鬱金 琥珀 虎杖 威靈仙 血見愁 半支蓮 絞股藍腎虛濕痹 寄生 杜仲 五加皮 川斷 狗脊 千年健巴戟天 淫羊藿 仙茅 牛膝 骨碎補 鹿茸

辨證思路 ： 關於慢性腎病的病機 , 目前中醫學書籍多與水腫病相聯繫 , 並有「其本在腎 , 其制在脾 , 其標在肺」之說 , 但從本病的臨床表現分析 , 決非水腫一證所能概括。裘教授認為 , 本病的基本病機為脾腎氣血虛與風邪、水濕、熱毒、瘀血相夾雜。多有表裡夾雜、寒熱錯綜、虛實並存等情況。

(1) 表裡夾雜: 慢性腎病除表現為面色蒼白、浮腫、腰酸、神疲、眩暈等里證外 , 常因感冒或上呼吸道感染而致急性發作使病情加重 , 此與 " 外感引動伏邪 " 之說相符。故臨床常見表裡夾雜之症。

(2) 寒熱錯綜 : 慢性腎病病邪久羈 , 陽氣被戕 , 陽虛而生內寒 , 故臨床有面白、肢冷、神倦、苔白、脈遲等寒象 ; 但另一方面尚有餘邪熱毒蘊結未清 , 盤踞下焦的情況 , 故可見咽痛、小便混濁、血尿、血壓偏高等火熱內蘊之症。近代臨床對慢性腎功能不全的氮質血症 , 用大黃附子湯治療而獲效 , 也足資證其寒熱錯綜的病機。

(3) 虛實並存 : 慢性腎病病邪久戀 , 正氣被伐 ; 腎不藏精 , 長期蛋白流失 , 血清白蛋白下降 ; 脾不統血 , 血尿頻頻 , 嚴重貧血 , 因此 , 精氣血皆匱乏 , 此屬本虛。由於脾腎虧虛 , 氣化失司 , 導致水飲痰濁稽留 , 嚴重的出現氮質血症 , 此屬邪實。

《內經》原有 " 邪之所湊 , 其氣必虛 " 之說 ,裘教授認為「邪之所蘊 , 其氣更虛」, 「 虛之所在 , 受邪之地」 。如果正氣不能驅邪 , 也可反從邪化 , 故津液釀成濕濁 , 血滯導致瘀血 , 出現正氣愈虛則邪氣愈實的情況。故慢性腎病的病機可概括為: 脾腎氣血虧虛和風邪、水濕、熱毒、瘀血相夾雜, 是其基本特點。

治療大法： 表裡合治、寒熱兼施、利澀同用、補瀉並投

(1) 表裡合治 : 選用羌活、白芷、紫背浮萍、蒼耳草、蟬衣、黃芪、黃柏、漏蘆、半枝蓮、生白朮、生甘草、仙靈脾、土茯苓、黃芩等藥物 , 對慢性腎病因感冒而急性發作者 , 有一定療效。方中既有辛散祛邪之品, 又集解毒、泄濁、健脾、利水諸葯。其中羌活一味 , 入太陽、少陰二經 , 與黃芪相伍 , 對預防感冒效勝玉屏風散。現代研究證明 , 辛散祛風葯如蟬衣、蒼耳草、白芷等 , 不僅可疏解表邪 , 且能調整機體的免疫功能 , 有抗過敏作用 , 對減輕或抑制感染後變態反應性損害 , 消除蛋白尿等有一定作用。故即使表邪已解而蛋白尿未除者 , 仍可沿用一段時間 , 其與解毒泄濁、健脾利水葯相合 , 可表裡雙解 , 標本兼顧 , 相得益彰。

(2) 寒熱兼施 : 選用生熟地黃、巴戟天、肉蓯蓉、茯苓、黃芩、龍膽草、炮附子、肉桂、生薑、大棗、黃柏、知母、仙茅、仙靈脾等藥物 , 治療慢性腎炎高血壓型者 , 呈陰陽兩虧 , 上盛下虛之證。實踐證明 , 寒熱兼施法不僅可改善臨床癥狀 , 而且對改善腎功能有一定幫助。

(3) 利澀同用 : 選用生米仁、茯苓、豬苓、漢防己、大黃、玉米須、生白朮、半枝蓮、白花蛇舌草等 , 與覆盆子、金櫻子、五味子、烏梅肉、補骨脂、楮實子、牡蠣等相配伍 , 適用於慢性腎炎混合型者。

(4) 補瀉並投 : 裘教授常選用黃芪、党參、巴戟肉、仙靈脾、黑大豆、炮附塊、乾薑、黃柏、土茯苓、澤瀉、牡蠣、生大黃、白花蛇舌草、半枝蓮、漏蘆、白蘞、益母草、丹參、桃仁、紅花等 , 一般用量偏重, 中病減其制。本病至此, 已入險途 , 應引起注意。以上各法 , 可參合應用 , 不可拘執 , 方不致以偏概全。

學習體會：

腎病綜合征的病機較為複雜，歸納起來不外乎本虛標實。本虛指脾腎兩虛，標實指風邪、水濕、瘀濁留滯。故治療應當標本兼顧，補瀉並施。

「補腎理泄湯」加減， 方中黃芪為君，有補氣、固表、攝精、昇陽、利尿之功。 大劑黃芪，功蓋人蔘，此即仲景所謂「大氣一轉，其氣乃散」。巴戟天與黃柏配伍，一陽一陰，均為補腎要葯。前者溫而不熱，益元陽，補腎氣；後者苦寒而滋腎益陰。元代名醫以一味黃柏制大補丸，別有深意。黑大豆入脾腎二經，《本草綱目》記載其「治腎病，利水下氣，制諸風熱，活血解毒」。明代張介賓有「玄武豆」之法。現用於消除蛋白尿及糾正低蛋白血症有一定功效。牡蠣有澀精氣而利水氣作用；土茯苓利濕、清熱、解毒、泄濁；澤瀉滲濕泄熱，養新水，去舊水；大棗健脾和營。全方有補氣、健脾、益腎、利水、解毒、泄濁之功，對改善腎功能及臨床癥狀均有良好功效。先生用此方為基礎，應變於臨床，屢獲效驗。

二、學習運用導師經驗治療慢性腎衰的體會

裘沛然先生認為：疑難病證，系指各個系統中遷延不愈的多種疾病。雖然所有疾病的形成，都由邪正的矛盾所導致。對於疑難病證來說，則邪正之間的關係，就比一般疾患更具有複雜性，並有其特殊性。中醫學六淫之邪，疫癘之氣，七情過極，勞倦傷中以及痰、淤、滯、積等等，都是導致疾病發生的因素。人體在致病因素——邪的影響下，機體正常功能遭到破壞而產生疾病。中醫學中的辨證論治，即以邪正學說為依據。辨證實際上就是辨別病邪侵襲與正氣損害情況，並分析由此而發生的病機進退和病情變化。至於疑難病證的機理比較複雜，其所以纏綿難愈的原因，主要由於下幾個特點：

（1）有的疾病，正氣表現非常虛弱，失卻制止病邪的能力，導致病情遷延。

（2）有的疾患，病邪相當峻厲，人體正氣不能抗拒。

（3）病情出現複雜情況，或表裡同病，或寒熱錯雜，或大虛大實和虛實夾雜。

（4）病邪深痼，如風邪、火毒、沉寒、頑痰、黏濕、淤血、滯積，相互膠結，深入隧絡,不易祛除。

（5）意志萎頓，神氣消索，對醫療失去信心。此外，還必須注意宿疾兼新病，內傷兼外感,以及平素嗜好及葯誤或失治等等。總之，疑難病證的形成，往往不是單純一種原因，而是幾個因素湊雜在一起。所以，辨證必須細緻，分析要求全面，只有這樣，才能確定比較正確的治療方法。裘老倡治療疑難病八法（曾經獲得中華中醫藥學會優秀論文一等獎），是其長期臨床經驗的結晶。對於慢性腎功能衰竭，先生主張採用養正徐圖法、反激逆從法、大方復治法、醫患相得法等綜合應用。養正著重補益脾腎，兼顧氣血；慢性腎功能衰竭的病機錯綜複雜，往往寒熱虛實兼夾，所以經常要採用寒熱同治、補瀉並用的反激逆從法；因為病情比較頑固，有時要用大方復治法；而對於久病之人，藥物治療應與精神鼓勵相結合，醫患相得法十分必要。這些都是臨床治療疑難病證的寶貴經驗。

運用體會：

慢性腎功能衰竭，屬於中醫關格、虛勞、癃閉、腎風等範圍，病機的關鍵在於腎功能的虛損，使機體在排泄代謝廢物及調節方面出現紊亂。先生主張以補腎理泄法治療慢性腎衰，並創製了「補腎理泄湯」，臨床用之，屢試不爽。

慢性腎衰又稱為「尿毒症」，病機的要點是「衰」與「毒」。前者為本，後者為標。「衰」可以分為腎陰衰和腎陽衰；「毒」包括濕熱毒、寒濕毒和瘀濁毒。因此補腎理泄法中，補腎分為補腎（脾）陽虛和補腎（肝）陰虛，前者應用黃芪、党參、白朮、茯苓、仙茅、仙靈脾、菟絲子、巴戟天、附子、肉桂等，後者應用女貞子、杞子、熟地、山茱萸、龜甲、制首烏、冬蟲夏草或成藥金水寶等。理泄分為泄濕熱毒、泄寒濕毒和泄瘀濁毒，其中泄濕熱毒應用大黃、黃柏、土茯苓、茵陳、車前子、六月雪、玉米須、半枝蓮、白花蛇舌草等；泄寒濕毒應用蒼白朮、制半夏、草豆蔻、桂枝、乾薑、豬苓、澤瀉、制大黃、厚朴等；泄瘀濁毒應用桃仁、紅花、赤芍、丹參、參三七、土大黃、益母草、澤蘭、漏蘆、白蘞等。臨床應用時又不可拘泥，因為慢性腎衰不僅虛實相兼，而且寒熱兼夾，故當隨機靈活配伍，才能取得滿意療效。

「寒溫一體論」，澄清了傷寒溫病的異同問題。

功能:益氣補腎，行水泄濁。

主治:慢性腎炎、腎病綜合征，或伴有腎功能不全、腎陰陽兩虛、濁邪留滯者。

方解:慢性腎炎的基本病機可概括為脾腎氣血虧虛與風邪、水濕、熱毒等相夾雜，故治療應標本兼顧、補瀉並施。

方中黃芪為君，有補氣、固表、攝精、昇陽、祛毒、和營、利尿之功，且無留滯之弊。大劑黃芪，功蓋人蔘，此即仲景所謂「大氣一轉，其氣乃散。」巴戟肉與黃柏相伍，一陽一陰，皆為補腎要葯。前者溫而不熱，益元陽，補腎氣；後者苦寒而滋腎益陰。元代名醫以一味黃柏制大補丸，別有深意。黑大豆入脾、腎二經，《本草綱目》載其「治腎病，利水下氣，制諸風熱，活血解毒」。明代張介賓有「玄武豆」之法。現用於消除蛋白尿及糾正低蛋白血症有一定功效。牡蠣有澀精氣而利水氣作用，土茯苓利濕清熱解毒泄濁，澤瀉滲濕泄熱，養新水，去舊水，大棗健脾和營。

全方有補氣、健脾、益腎、利水、泄濁、解毒之功，對改善腎功能及臨床癥狀均有良好功效。

加減運用:慢性腎炎因外感引動伏邪者，可加用羌活、白芷、蒼耳草、蟬衣等。其中羌活與黃芪相伍，對預防感冒複發，功勝玉屏風散。如果血壓偏高，可加用夏枯草、防己等，另如党參、黃芪、附子等對血壓有雙向調節作用，血壓偏高而見陽虛癥狀者可用。如伴有濕熱內蘊者，可加用漏蘆、生大黃、白蘞、豬苓、茯苓等，陽虛明顯者，加炮附子、乾薑、肉桂、仙茅等。

典型病例:有寧波患兒，七歲。患腎病綜合征，伴腎功能不全，住某醫院二月余，屢投西藥無效，院方已發病危通知。家屬慕名邀診。

見全身浮腫，大腹如鼓，胸膺高突，陰囊腫脹，小溲點滴難下。診其神氣消索，骯微欲絕。此形神俱敗，擬投上方，以冀萬一。七劑後溲暢，腫脹漸消。守上方加減，連服3月，諸症全消，體檢、化驗均正常。隨訪2年未複發。