膠質瘤質子治療

膠質瘤簡介膠質瘤是一種發生於腦組織或脊椎的腫瘤，稱它為膠質瘤(Glioma)是因為它起源於神經膠質細胞(Glial Cells)。膠質瘤並不是一種單一的腫瘤，它是一組不同類型的腫瘤的通稱，這些腫瘤的共同點是都原發於神經膠質細胞。膠質瘤包括以下幾種類型：膠質母細胞瘤（也稱為多形性成膠質細胞瘤）、星形細胞瘤、少突神經膠質瘤、室管膜瘤。大約30%的腦部腫瘤，以及80%的腦部惡性腫瘤是膠質瘤，大多數生長迅速的腦部腫瘤都是膠質瘤。膠質瘤不通過血流轉移，但是會通過腦脊髓液轉移到脊髓。膠質瘤的分類[1]1.Astrocytomas星形細胞瘤： 星形細胞瘤起源於星形膠質細胞，大約20%的腦腫瘤是星形細胞瘤。星形細胞瘤往往在大腦中彌散型生長，並與正常腦組織混合在一起，這使得手術切除的難度非常大。有時星形細胞瘤沿腦脊液擴散，但是它很少擴散至腦外或脊髓。星形細胞瘤一般被分為高級別、中級別、低級別，分類的依據是顯微鏡下形態。1)高級別星形細胞瘤，也稱為膠質母細胞瘤（也稱為多形性成膠質細胞瘤），生長速度最快，佔到2/3星形細胞瘤，也是成人最常見的惡性腦瘤。2)中級別星形細胞瘤，也叫間變型星形細胞瘤，生長速度中等。3)低級別（彌散）星形細胞瘤生長很緩慢，但隨著時間推移，會變得非常有侵略性並且生長迅速。有些低級別星形細胞瘤稱為非浸潤型星形細胞瘤，通常並不侵襲周邊組織，而且預後很好。包括毛細胞型星形細胞瘤，和胚胎髮育不良性神經上皮腫瘤(DNETs)，這兩種腫瘤多見於兒童。2.Oligodendrogliomas少突神經膠質瘤有一類發生於神經膠質細胞的腫瘤稱為少突神經膠質瘤，它們生長緩慢，但是它們和星形細胞瘤一樣，通常會浸潤周邊組織，而且不能完全靠外科手術移除。少突神經膠質瘤有時會通過腦脊液通道擴散，但是很少擴散到腦外或脊髓。同星形細胞瘤一樣，隨著時間發展，它們會更有侵襲性。它們當中非常具有侵襲性的腫瘤稱為間變型少突神經膠質瘤，僅有2%的腦瘤是少突神經膠質瘤。3.Ependymomas室管膜瘤： 這些腫瘤起源於沿腦室排列的室管膜細胞，它們包括低級別到高級別腫瘤（間變型室管膜瘤），僅有2%的腦瘤是室管膜瘤。室管膜瘤通常容易通過腦脊髓炎轉移，但是不會轉移到腦外或者脊髓。室管膜瘤容易阻塞腦脊髓液從腦室的出口，引起腦室增大，稱為腦積水（腦水腫）。不像星形細胞瘤和少突神經膠質瘤，室管膜瘤通常不生長於正常腦組織，所以，一些室管膜瘤可以完全靠手術切除並治癒。但是由於它們會沿著室管膜表面和腦脊髓液通道擴散，有時候治療也非常困難。脊髓室管膜瘤最容易被手術治癒，但同時手術也容易引起神經損傷。4.Mixed gliomas混合型膠質瘤這些混合型膠質瘤包括多種細胞腫瘤，舉個例子，少突星系細胞瘤既包含少突神經膠質瘤，也包含星形細胞瘤，治療方案是根據其中生長最快的細胞類型而定。膠質瘤發病原因|癥狀|診斷髮病原因膠質瘤的發病原因至今並不明確。遺傳基因變異，例如多發性神經纖維瘤、結節性硬化症是已知的誘因。大多數神經母細胞瘤伴隨巨細胞病毒感染，它也加速了腫瘤的發展。DNA修復基因ERCC1，ERCC2 (XPD) and XRCC1的生殖細胞多態性增加了膠質瘤的風險，DNA損傷也是腫瘤發生的最主要因素。此外可能的因素還有：電離輻射、亞硝基化合物、污染的空氣、不良的生活習慣、某些病毒感染。典型癥狀膠質瘤的癥狀取決於發病部位，以及影響到中樞神經系統的哪個部分。由於顱內壓升高，腦膠質瘤通常會引起頭痛、噁心、嘔吐、癲癇、腦神經失調，視神經膠質瘤通常會引起視力下降或者失明。脊髓膠質瘤會引起疼痛、虛弱、四肢麻木。此外可能的癥狀還有：失憶、記憶力下降或失憶、走路不穩、性格改變或者易怒、遺尿或尿失禁、說話困難。膠質瘤的診斷膠質瘤的癥狀取決於發病部位，以及影響到中樞神經系統的哪個部分。由於顱內壓升高，腦膠質瘤通常會引起頭痛、噁心、嘔吐、癲癇、腦神經失調，視神經膠質瘤通常會引起視力下降或者失明。脊髓膠質瘤會引起疼痛、虛弱、四肢麻木。此外可能的癥狀還有：失憶、記憶力下降或失憶、走路不穩、性格改變或者易怒、遺尿或尿失禁、說話困難。[2]核磁共振(MRI)：核磁共振是最常用的診斷腦瘤的影像設備，它是將人體置於特殊的磁場中，用無線電射頻脈衝激發人體內氫原子核，引起氫原子核共振，並發出射電信號，將該信號收錄，經電子計算機處理獲得圖像。MRI沒有放射性，對人身體沒有傷害。CT(Computed Tomography)：即電子計算機斷層掃描，它是利用精確準直的X線束、射線、超聲波等，與靈敏度極高的探測器一同圍繞人體的某一部位作一個接一個的斷面掃描，然後經過電腦合成圖像成為3D影像。CT具有放射性，對人體有一定放射影響。病理活檢：通過穿刺取樣或術中、術後取樣，在顯微鏡下觀察細胞形態，從而決定是否為膠質瘤以及膠質瘤的類型和分期。膠質瘤的治療膠質瘤的治療取決於它的位置、細胞類型和分級。治療方案通常同時採用手術、放療、化療、質子療法、靶向療法。手術切除根據各國的膠質瘤治療規範，包括《中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南》和美國NCCN膠質瘤治療規範（NCCN,美國國立綜合癌症網路National Comprehensive Cancer Network每年發布的各種惡性腫瘤臨床實踐指南，得到了全球臨床醫師的認可和遵循），手術是治療膠質瘤的第一步措施。手術可以迅速解除腫瘤佔位，降低對周邊組織和神經的擠壓，降低顱壓，緩解臨床癥狀,此外還可以取得活體組織進行病理學診斷，協助篩選化療藥物。手術切除率是關係到膠質瘤預後最重要的因素，高的切除率意味著更長時間的複發周期、更長的生存周期。如果切除率很低例如30%左右，高級別膠質瘤很可能2-3個月就會複發，導致神經壓迫和腦積液、顱壓增高等癥狀，甚至危及生命；而90%的高級別膠質瘤切除率並配合良好的術後措施，例如質子治療，複發周期可能2-4年甚至更長，低級別膠質瘤有病例達到10年以上。此外影像手術預後的因素還有：腫瘤級別、年齡、病灶部位和數量、初發還是複發。德國世界頂級神經外科醫院切除率高主要得益於兩個方面：第一是有著「歐洲第一刀」、「世界第二刀」之稱的手術大師，有著幾十年腦幹膠質瘤切除經驗，發明了自己的一套獨有而保密的手術工具和手術入路，使切除率大大提升；二是有世界前沿並且應用成熟的術中導航技術（藉助影像資料和電腦分析標示肉眼看不到的病變組織和結構），極大提高切除效率和成功率。放療放療是使用一台放射機器，從體外發射放射線照射腫瘤細胞，從而殺死腫瘤細胞。放療通常在手術隨後進行，特別是對高級別膠質瘤，放療使用高能線束，通常是X光或者質子線。傳統放療包括X光放療和伽馬刀的副作用包括疲勞、頭痛、脫髮、噁心等。傳統放療對兒童和老人的傷害尤其巨大，會十分影響兒童的生長發育和未來的身體狀況，對老人的身體也有不低的負面影響。手術後早期放療經統計可以有效提高惡性膠質瘤的療效，建議術後2-4周儘快開始放療，強烈推薦常規分割（1.8-2.0Gy/次，5次/周），放療總劑量為54-60Gy，分割30-33次（I級證據）。[3]化療化療是指通過服用藥物殺死腫瘤細胞，可以通過口服藥片，或者靜脈注射化療藥物。化療通常伴隨放療同步進行，最常用的化療藥物是替莫唑胺(TMZ，Temozolomide)，它可以穿透血腦屏障，是藥片的形式。化療副作用通常取決於化療葯的種類和計量，通常副作用包括噁心、嘔吐、頭痛、脫髮、發燒、虛弱，有些副作用本身也需要治療。替莫挫按TMZ用於惡性膠質瘤有如下益處：(1)延長生存時間；(2)延長腫瘤無進展；(3)對生活質量沒有明顯負面影響；(4)較低的早期不良事件發生率。靶向葯療法靶向葯療法是使用藥物或其它物質阻斷癌症細胞的生長或者轉移路徑，原理是干擾癌症細胞中控制生長、進展、轉移的特定分子（分子靶點）。靶向療法對比傳統化療有如下不同：1. 靶向療法僅作用於癌症細胞特定的分子靶點，但是大多數標準化療作用於所有快速生長的細胞，包括癌症細胞和健康細胞。2. 靶向葯的使用會經過非常謹慎和專業的選擇以干涉對應的分子靶點，但很多標準化療葯被使用僅僅因為他們能夠殺死細胞（包括癌症細胞和正常細胞）。3. 靶向葯往往是「抑制」細胞生長的，也就是說是組織腫瘤細胞生長的；而標準化療方案是「殺死」腫瘤細胞的。 很多分子靶向葯被美國食品和藥物管理局（FDA）批准用來治療特定種類的癌症，另外一些是在臨床試驗階段，更多的還在動物實驗階段。進行靶向葯治療前，需要取一些腫瘤的活體組織進行檢測，以確定這個腫瘤是否有對應靶向葯以針對的該特定基因突變，只有確定該基因突變有對應的靶向葯之後，才能採用靶向葯療法。靶向葯療法的副作用：靶向葯療法的副作用遠小於化療葯，但是也會有副作用，最常見的有腹瀉和肝功能異常，此外還包括皮膚問題，例如皮疹、皮干、指甲變色、頭髮變色，還可能有凝血功能問題例如傷口癒合困難，高血壓和腸胃道穿孔可能。靶向葯療法的缺陷：腫瘤細胞會產生耐藥性，有兩種方式：1.靶點自己發生突變導致靶向葯不再有效；2. 腫瘤組織發現新的生長的方法，而不依靠原有的靶點。所以，靶向葯療法最好與其他療法共同使用。質子治療的優勢所謂質子，就是指氫原子剝去電子後帶有正電荷的粒子。氫原子通過回旋加速器或同步加速器高能加速，成為穿透力很強的電離放射線，這就是質子射線。在質子線治療中，可利用專門的機器和器具，結合布拉格峰的深度和患者不同病灶的形狀進行照射。因此可集中劑量，只瞄準病灶實施照射，對周邊正常組織的影響微乎其微。因為質子放療十分精準，所以用質子照射可以對腫瘤組織使用很大計量，而對周邊組織傷害非常小。不同於身體其它部位的腫瘤，腦組織僅可以接受很少的放療劑量，因為高劑量的放射會傷害正常腦組織，通過圖像定位的精準質子放療可以在保護周邊正常腦組織的前提下，對腫瘤病灶起到很好的殺傷作用。根據美國癌症協會（American Cancer Society）2015年一份研究報告，對20名膠質瘤患者進行質子治療，沒有患者有明顯副作用。質子治療後平均跟蹤期為5.1年，智力功能沒受到影響，空間認知、注意力、記憶力和執行功能也都在良好範圍內。所有患者平均無進展3年生存率（3年病情沒有發展）為85%，無進展5年生存率（5年病情沒有發展）為40%。而根據國內學術文獻記載，國內膠質瘤治療生存率：Ⅰ～Ⅱ星形膠質細胞瘤術後1年和5年生存率分別為68.8%和28.1%，而Ⅲ～Ⅳ級者分別為13.6%和0。質子療法 國內手術+傳統放化療3年病情無發展 5年病情無發展 1年生存率 5年生存率膠質瘤 85% 40%1-2級膠質瘤 68.8% 28.1%3-4級膠質瘤 13.6% 0治療中心及專家德國漢諾威國際神經外科研究所（International Neuroscience Institute,INI-Hannover）由前世界神經外科聯合會主席Madjid Samii教授於1998年創立，擁有100張床位，主要治療複雜的顱內腫瘤，擅長通過精湛的手術技術和精密的術中導航技術，以及獨特的手術入路切除對世界大多數神經外科醫院來說非常棘手或者不能夠切除的顱底腫瘤，例如幕下腫瘤、腦幹膠質瘤、髓母細胞瘤等，接收的患者來自世界各地。漢諾威國際神經外科研究所以極高的顱內腫瘤切除率聞名全球，院內有多名世界神經外科頂尖的手術大師，保持著國際神經外科領域崇高的聲譽。慕尼黑大學附屬醫院慕尼黑大學附屬醫院是德國乃至歐洲最大的醫院之一，屬於公共事業機構，集高端醫學、創新、醫療科技研究為一體，擁有強大的研究潛力、教學能力、醫療護理能力，員工約9000名，病床2200張，下屬45個診所以及多個研究機構，是歐洲醫療水平最高的大型綜合性醫院，在醫療、護理、管理、工程技術、供應領域同時佔據有重要位置，尤其是對於腫瘤方面的研究與治療，先進的治療理念、豐富的臨床經驗、頂尖的專家團隊使得慕尼黑大學附屬醫院成為德國腫瘤防治領域貢獻最大的機構之一。其中，慕尼黑大學(LMU)的神經外科診所是德國最大的神經外科專科之一。慕尼黑大學醫院的神經外科在國際上提供的神經外科手術水平最高、範圍最全。其中腦瘤的治療是多種模式的，包括術中影像和熒光引導下的切除術、清醒開顱術期間的語言監測等術中監測、PET引導下的連續立體定向活組織檢查、腫瘤標本的分子遺傳學分析，以及創新的放療和化療。慕尼黑質子中心（RPTC）RPTC位於慕尼黑，是歐洲第一家治療腫瘤的質子治療中心。中心醫療設備齊全，於2009年3月起實施臨床手術。RPTC可以提供全身任何部位腫瘤的放射治療。質子治療中心的綜合設施可以提供所有放療相關服務，包括診斷、腫瘤靶向治療、製備放療協議和腫瘤分期、及必要的隨訪檢查。RPTC是歐洲第一家大型質子治療中心，可以提供完備的醫療設施和全方位的治療選擇，醫院配有自己的神經外科團隊，尤其擅長治療中樞神經系統腫瘤。聖地亞哥質子中心(Scripps Proton Therapy Center)美國聖地亞哥質子中心(Scripps Proton Therapy Center)，坐落於美國南加州聖地亞哥區的米拉梅沙商業區(Mira Mesa Business Park)，是美國西部第二家質子中心，全美第一家僅採用筆形束掃描技術治療癌症患者的質子中心。中心於2014年2月19日開始營業收治患者。每年能收治患者的人數超過2000人。MD安德森癌症中心安德森癌症中心(The University of Texas MD Anderson Cancer Center)，始建於1941年，位於美國南部德克薩斯州的休斯頓市，為德克薩斯州大學附屬醫院。是世界公認的權威的腫瘤專科醫院，是1971年美國「國家癌症行動」計劃指定的最早的3個綜合癌症治療中心之一，也是目前39個腫瘤醫學會指定的綜合性癌症治療中心之一，安德森癌症中心是公認的全球最好的腫瘤醫院。連續20年被評為美國最佳癌症治療醫院。安德森癌症中心在肺癌、前列腺癌、卵巢癌、頭頸部癌、腸癌、胰腺癌、黑色素瘤等治療領域處於全球領先地位，癌症的5年生存率能達到80%以上。西達-塞奈醫療中心(Cedars-Sinai Medical Center)洛杉磯西達-賽奈（Cedars-Sinai）醫療中心建立於1902年，坐落在好萊塢比弗利山，是美國西海岸最大的非營利性醫院。西達-賽奈在美國國家研究協會(NRC)的大洛杉磯地區綜合醫療質量排名中，連續19年蟬聯第一，並且在U.S.News & World Report洛杉磯醫院排名第一。優勢學科例如神經外科、心臟和心臟外科、癌症治療等皆處於全美領導地位。是富豪、名流、好萊塢明星家庭的「御用」醫院。各國治療費用對比手術切除 手術+住院費用 生活費德國 35萬人民幣 10萬人民幣日本 50萬人民幣 10萬人民幣美國 80-100萬人民幣 20-30萬人民幣質子治療 設備類型 治療費用中國 筆形束 約27.8萬人民幣日本 被動散射法，360度旋轉機架 約20萬人民幣德國 筆形束，360度旋轉機架 約40-45萬人民幣美國 筆形束，360度旋轉機架 約70-140萬人民幣我公司的海外醫療服務攜康長榮為腫瘤患者提供高端海外就醫全程服務，讓患者接受時下最先進質子技術治療。攜康長榮融匯了日本、德國頂尖腫瘤專家的治療經驗和技術，同時以世界最先進質子線腫瘤治療技術為廣大腫瘤患者的身體健康保駕護航。攜康長榮在國內搭建遠程會診服務平台，為國內腫瘤患者提供往返日本/德國接送、落地治療、患者及陪同親屬的旅行、食宿、交通、翻譯、陪護等全程服務。各國醫療服務時效性對比根據各國醫院接待能力和國際患者數量，以及該國醫療體制和通常慣例，還有該國外交部（駐中國大使館和領事館、駐第三國大使館和領事館）對中國公民醫療簽證政策及辦理速度，特製作如下赴海外醫療各環節時效性對比，供患者及家屬參考：醫療簽證辦理難度、速度 遠程會診第二建議回復時間 到達目的國醫院檢查與主治醫生見面確定治療方案 手術或者質子治療排期德國 容易、0-5天 最快2小時，一般1-5天 0-2天 0-5天日本 中等、5-10天 3-7天 0-2天 0-5天美國 難、5-10天、拒簽率高 3-7天 5-30天 1-60天參考文獻1.本文部分資料翻譯自美國癌症協會網站cancer.org，「成年人腦和脊椎腫瘤」Brain and Spinal Cord Tumors in Adults。2.本文部位治療方案引自2009版《中國中樞神經系統惡性膠質瘤診斷和治療專家共識》，具體治療方案請與主治醫師商討，本文提供方案僅供參考。3.本文部分材料翻譯自美國國家癌症研究所NCI(National Cancer Institute)網站。[1]翻譯自美國癌症協會網站cancer.org，「成年人腦和脊椎腫瘤」Brain and Spinal Cord Tumors in Adults。[2]引自2009版《中國中樞神經系統惡性膠質瘤診斷和治療專家共識》[3]引自2009版《中國中樞神經系統惡性膠質瘤診斷和治療專家共識》
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