NEJM：提前終止的驚世高血壓SPRINT研究正式發表，但爭議仍在繼續

07-20

來源：MedSci　編譯：sunshine、小小

今年9月11日，在全世界人民紀念「9.11」的時候，美國紐約時報報道了提前終止的SPRINT研究的部分內容，這引起了全世界對高血壓治療的降壓標準的再一次關注。

紐約時報的報道中指出：由美國國立衛生研究院(NIH)資助的SPRINT研究(Systolic Blood Pressure lntervention Trial，收縮期血壓干預試驗)提前終止。該試驗始於2009年，原計劃2018年結束，旨在論證強化降低收縮壓至120 mm Hg以下能否更為顯著地降低複合心血管終點事件發生率。該研究初步結果提示，與收縮壓<140 mm Hg的控制目標相比，將收縮壓控制到<120 mm Hg可以使心血管事件減少30%，使全因死亡率降低25%。

該研究結果已被刊登於11月9日的NEJM上，下面是NEJM Journal Watch對該研究的報道內容：

多年來，關於高血壓患者的血壓（BP）應降低到什麼程度一直存在爭議。現在多中心收縮壓干預試驗（SPRINT）終於為臨床醫生提供了一些有意義的指導。此項SPRINT共納入了 9361名收縮壓在130-180 mmHg的患者（年齡≥50歲），為心血管（CV）疾病的高危人群（定義為：已患有癥狀或無癥狀CV疾病和/或慢性腎病（CKD）患者，腎小球濾過率[ GFR] 為20-59 mL/min/1.73 m2和/或10年Framingham CV危險≥15%和/或年齡≥75歲）。但是，該研究排除了糖尿病和中風患者。

將患者隨機分為強化治療組和標準治療組（收縮壓目標分別為120 mmHg和140 mmHg）。可供選擇的藥物包括利尿劑、血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑以及β受體阻滯劑。試驗過程中，強化治療組患者平均使用三種藥物，標準治療組患者平均使用兩種藥物。平均隨訪3.3年後提前終止此試驗，在這期間強化治療組患者的平均收縮壓為121.5 mmHg，標準治療組患者的平均收縮壓為134.6 mmHg。主要的複合結果為心肌梗死、非心梗急性冠脈綜合征、中風、心臟衰竭和心血管相關死亡；強化治療組主要複合結果的發生率為5.2%，標準治療組為6.8%（P<0.001）。CKD患者和年齡在75歲以上的患者中減少的主要複合結果相似。強化治療組中患者的心衰（1.3% vs. 2.1%）和CV相關性死亡（0.8% vs. 1.4%）的發生率明顯低於標準治療組。此外，強化治療組患者的全因死亡率也顯著低於標準治療組（3.3% vs. 4.5%）。

強化治療組嚴重不良事件的發生率明顯高於標準治療組：強化治療組低血壓、暈厥、電解質異常的發生率分別較標準治療組高1%以上，急性腎損傷的發生率則高2%左右。此外，對於基線時期未患CKD的患者，強化治療組患者的腎小球濾過率下降率＞30%的發生率也顯著高於標準治療組（3.8% vs. 1.1%）。

NEJM Journal Watch全科醫學頻道主編、南卡羅來納大學醫學院教授Allan S. Brett認為：

SPRINT研究已經表明收縮壓降至120mmHg可降低患者心血管不良事件的發生率；為防止1種不良事件的發生，61名患者必須接受3.3年的治療。需謹記的是，SPRINT中研究對象僅局限於心血管疾病的發生風險高於平均水平的中老年人，而且根據ACCORD BP研究——強化治療並不會顯著降低糖尿病患者心血管不良事件的發生（NEJM JW Cardiol Apr 2010 and N Engl J Med 2010; 362:1575），因此SPRINT中排除了糖尿病患者。強化治療相關的GFR的下降是否代表的是一種無害的血流動力學效應，還是更嚴重的腎損傷，目前尚未清楚。這項試驗將改變目前的臨床實踐，因此臨床醫生必須了解該試驗中的血壓是如何測量的。每次測量，患者都會安排在一個安靜的房間，平靜5分鐘。然後，由一個專用的設備自動記錄三次血壓（每次相隔幾分鐘），而醫生並不在此房間，三次讀數取平均值作為患者的血壓。其他的研究已經表明，這種方法的血壓測量值會大大低於臨床上通常所用的單次測量值。同時，如果SPRINT研究中不注重血壓的測量，那麼過度治療或可導致大量不良反應事件的發生。最後需要注意的是，強化治療組最後的平均收縮壓——121.5 mmHg，仍高於120 mmHg這個目標。這就保持了臨床醫生努力控制患者收縮壓至120 mm Hg這個目標的同時又避免副作用和過度用藥之間的平衡。因此，有評論認為，「SPRINT的結果表明收縮壓的治療目標應設置為＜130mm Hg」較為合理。

NEJM Journal Watch心內科頻道主編、耶魯大學醫學院教授Harlan M. Krumholz認為：

該研究為收縮壓仍＞130 mmHg的高血壓患者的額外治療帶來了另一種選擇。既往研究和新聞報道強調應降低相關疾病的發生風險，但是此研究顯示了兩種治療更多地差別。強化治療的益處非常之多（儘管兩組中風的發生率並無大的差異），但是按照常規目標治療則會帶來很多重大疾病的發生風險，包括危及生命的低血壓、暈厥、腎損傷或腎衰。最終，我們還需要更多關於患者收到的最大的益處和最小的風險的信息。目前，醫生的挑戰是應記住：這項試驗並不是要求必須這樣治療，而是為一項新的治療決定提供證據。針對每個患者的個性化治療十分重要。