良性複發性眩暈的認識和現狀 | 愛醫生網

一、歷史　　1979年Slater發表題為「良性複發性眩暈」(benignrecurrentvertigo，BRV)的文章，提出鑒於臨床有許多患者表現為複發性眩暈且無耳蝸癥狀，但卻沒有相應的名稱，建議使用BRV這個診斷術語。他分析認為當時各種分類的眩暈，如良性發作性位置性眩暈、前庭神經(元)炎、梅尼埃病或一過性腦缺血發作等，均不能代表BRV的表現，唯一與之接近的診斷是兒童良性發作性眩暈(benignparoxysmalvertigo，BPV)，兩者的區別在於發病年齡和癥狀持續時間的不同。而且，作者特別指出，這兩者有一個「匪夷所思」的相似之處是均與偏頭痛密切相關，結合BRV具有與偏頭痛類似的發作誘因，推測其發病機制是血管性的(當時對偏頭痛機制的認識)。　　一石激起千層浪，之後不斷有類似的病例報告，也認為可能與偏頭痛有關，類似偏頭痛患者的眩暈發作，即所謂偏頭痛等位征(migraineequivalent)。以後長時間內，與BRV類似或可與之換用的診斷術語包括良性複發性前庭病(benignreculTentvestibulopathy)、良性發作性眩暈(benignparoxysmalvertigo)、複發性前庭病、複發性前庭性眩暈(recurrentvestibularvertigo)及前庭型梅尼埃綜合征(vestibularMenieresyndrome)等。　　二、臨床表現　　多數於成年期發病，少數兒童期發病，平均發病年齡39(7—55)歲，女性多見。反覆出現眩暈發作，起病突然無預兆，多在清晨覺醒時，眩暈程度嚴重，伴隨明顯的噁心、嘔吐和面色蒼白，可有眼震，但沒有兒童BPV的共濟失調。癥狀多持續數分鐘至數小時，個別可以達數天。部分患者持續自發性眩暈緩解後，可出現位置性眩暈。發作期或間期均無神經系統癥狀和體征，亦無耳蝸癥狀(耳聾、耳鳴和耳悶)，聽力檢查正常。月經來潮前後、勞累、飲酒、緊張、興奮後易發。有明顯的個人偏頭痛史或家族史。　　Slater的文章同時報道了7例病例，臨床表現為發作性眩暈，但無神經系統或明顯的耳蝸癥狀，聽力檢查和冷熱水試驗結果均正常。其中女性5例、男性2例，起病年齡7—55歲。癥狀持續0.5～4h後逐漸變輕，但部分出現位置性眩暈，數小時到數天後緩解。發作頻率變異大，從每天1次到每年1～2次。3例有家族史，l例呈常染色體顯性遺傳。　　已經有許多家族性BRV的報道，多為常染色體顯性遺傳。如0h等的研究中，對24例BRV患者的220例家族成員進行標準的問卷調查，37％報告有BRV，50％有偏頭痛，遠高於普通人群的眩暈和偏頭痛患病率。BRV先證者的血緣親屬中，2/3以上有偏頭痛，且大多數報告在偏頭痛發作時伴隨有眩暈發作。相反，先證者的無血緣關係的配偶中，僅2％有BRV、23％有偏頭痛。　　對BRV的長期隨訪非常重要，但相關的研究極少。一項研究報道了98例BRV患者進行平均63個月的長期隨訪結果哺]。基線時，患者的平均年齡為39歲，平均病程為4.2年，35％有單側冷熱試驗異常(超過25％)。隨訪結果顯示82％的患者癥狀緩解，但分別有4例和2例患者演變為梅尼埃病或偏頭痛。　　三、與偏頭痛的關係　　1.BRV與偏頭痛的關係：支持BRV與偏頭痛相關的證據主要來自臨床和流行病學研究。BRV與偏頭痛具有類似的誘發因素，頭痛或眩暈發作時其他伴隨臨床表現相似，BRV與偏頭痛具有高的共病率(遠超過普通人群)，而且同一家系成員中，可以部分成員患BRV，部分成員患偏頭痛，部分成員兼有(完全符合前庭性偏頭痛的標準)。　　在一項對BRV的遺傳學分析研究中，Lee等納入20個呈常染色體顯性遺傳的BRV家系(家族中至少有3個一級親屬患病)，共87例患者，均表現有至少3次超過1min的眩暈發作，無神經系統癥狀或體征，亦無梅尼埃病相關的表現，排除其他可能的複發性眩暈的可能。87例患者中，79％有偏頭痛；而另外的221例家族成員中，113例有偏頭痛，半數為先兆偏頭痛。　　一項BRV與偏頭痛的相關研究顯示，208例BRV患者(男女比1：4)進行問卷調查，180例(87％)符合國際頭痛疾患分類-2(ICHD一2)的偏頭痛診斷標準，其中62％符合先兆偏頭痛的診斷。在有偏頭痛的BRV患者中，70％的患者在眩暈發作時有部分或完全的偏頭痛相關癥狀，30％在眩暈發作時沒有任何偏頭痛相關癥狀，高度提示兩者的相關不僅僅是巧合。另一項研究也發現61.1％的BRV患者同時共患偏頭痛」。。　　2.BRV與兒童BPV：兒童BPV是20世紀60年代被認識的一種特殊類型的眩暈，多在2—5歲發病，表現為發作性的伴隨自主神經癥狀和共濟失調的頭暈，也可出現行為和情感癥狀。依據流行病學證據所顯示的BPV與偏頭痛的高度相關性，BPV已被ICHD-2認定為偏頭痛前期的兒童周期性綜合征。　　Krams等對BPV患者進行長期隨訪觀察。基線時，13例患者的平均起病年齡為2.3歲，其中8例患者的一級親屬有偏頭痛；眩暈發作的持續時間從數秒到數天不等(平均15rain)，變異極大，但每個個體的臨床特徵則保持不變。經平均10年的隨訪，其中10例年齡在11歲以上的患者中有5例仍有眩暈發作，眩暈癥狀消失的平均年齡為6歲，9例出現偏頭痛(包括所有6例年齡>15歲者)。表明BPV在成年後不僅會演變為偏頭痛，也可持續出現獨立的眩暈發作(符合BRV標準)或符合前庭性偏頭痛診斷。　　3.BRV與前庭性偏頭痛：偏頭痛患者容易有前庭癥狀，頭暈和眩暈發作是早巳發現的臨床現象，不僅BPV被認為是偏頭痛前期的表現，而且約1/3的偏頭痛患者會罹患發作性頭暈或眩暈，絕經期後相當數量的偏頭痛發作會自行減少，代之以發作性頭暈和眩暈。雖然許多研究者認為存在偏頭痛相關性眩暈(migrainerelatedvertigo)或偏頭痛性眩暈(migrainousvertigo)，但直到2013年，ICHD-3測試版。才正式接受了前庭性偏頭痛(vestibularmigraine)的診斷概念。　　BRV與前庭性偏頭痛密切相關，高度提示兩者具有共同的發病機制或兩者就是同一疾患。支持的證據來自兩方面：一方面，臨床觀察發現約1/3的前庭性偏頭痛患者，其頭痛發作與眩暈發作是分開的，始終沒有同時發作，顯示相當部分的前庭性偏頭痛與BRV有重疊；另一方面，雖然少數BRV患者可以完全沒有偏頭痛的個人或家族史，但多數BRV患者伴隨有偏頭痛的個人或家族史，其70％的BRV發作伴隨有非頭痛的其他偏頭痛發作癥狀，如噁心、嘔吐、運動後加重、畏光、畏聲、畏嗅、視覺先兆等，說明這些患者就是前庭性偏頭痛。四、機制　　雖然大量臨床研究提示BRV與偏頭痛或前庭性偏頭痛相關，但其中的機制仍然不明確。近期的一篇綜述對之有很好地闡述，可供參考。　　有研究通過觀察BRV與前庭性偏頭痛患者對硝酸甘油的反應，試圖對兩者加以區分。研究者對5例BRV、8例前庭性偏頭痛和5例健康對照者靜脈注射硝酸甘油，發現前庭性偏頭痛患者均誘發出頭痛，而BRV和健康對照者則分別有2例和1例誘發了頭痛，認為可能BRV與前庭性偏頭痛有不同的機制。　　Lee等對20個呈常染色體顯性遺傳的BRV家系的257例成員進行全基因組連鎖掃描分析，尋找與BRV易感相關的位點或片段，發現與染色體22q12區域有關聯，但有明顯的異質性。因為BRV的表型與發作性共濟失調2型類似，故推測為一種離子通道病，在此區域可能的候選基因是腺苷A2a受體和B腎上腺素能受體激酶2。另外，雖然該20個家系中多數患者和家族成員有偏頭痛，但研究結果說明BRV與偏頭痛不是等位的。作者認為存在高度的遺傳異質性，即可能存在多個BRV相關位點，僅部分與偏頭痛相關，也可能BRV與偏頭痛的關係是複雜的而不僅僅是具有共同的等位基因。　　迄今，針對前庭性偏頭痛或偏頭痛相關性眩暈基因分析，未見其與目前已知的特殊類型偏頭痛的相關基因(如鈣離子通道、鈉離子通道、ATP酶)有關。　　五、診斷標準　　目前，對BRV的診斷仍可以參考Slater1979年的診斷標準，其基本標準是：有中或重度發作性眩暈，不伴聽覺癥狀；發作持續時間以小時計；沒有原因不明的聽力異常；相應的檢查除外其他原因。支持的標準是：發作期伴噁心、嘔吐或共濟失調；發作期可見眼球震顫；有偏頭痛或偏頭痛家族史；聽力正常或由其他原因造成的對稱性的聽力喪失；典型的偏頭痛觸發因素，如月經、酒精、睡眠紊亂等。　　很早，Neuhauser等就提出了偏頭痛性眩暈的定義和診斷標準，要求前庭發作時必須伴隨偏頭痛相關的癥狀(如頭痛、噁心、嘔吐、畏光、畏聲或先兆)。英國聽力前庭醫師學會和英國兒科聽力學會於2008年提出了偏頭痛相關性眩暈分類和診斷標準。　　國際Barany協會和國際頭痛協會於2012年聯合推出了前庭性偏頭痛的診斷標準。　　前庭性偏頭痛診斷標準：(A)至少5次中-重度的前庭癥狀發作，持續5min到72h；(B)既往或目前存在符合ICHD診斷標準的有或無先兆的偏頭痛；(C)50％的前庭癥狀發作時伴有至少1項偏頭痛性癥狀：①頭痛，至少有下列2項特點：單側、波動性、中重度疼痛、日常體力活動加重頭痛；②畏光及畏聲；③視覺先兆；(D)難以用其他前庭或ICHD疾患更好地解釋。　　很可能的前庭性偏頭痛診斷標準：(1)至少5次中一重度的前庭癥狀發作，持續5min到72h；(2)前述前庭性偏頭痛的診斷條件「B」和「C」中僅符合1項(偏頭痛病史或發作時的偏頭痛樣癥狀)；(3)難以由其他前庭或ICHD疾患更好地解釋。　　按照上述的診斷標準，不僅偏頭痛患者的單純複發性前庭發作可以診斷為很可能的前庭性偏頭痛，而且若沒有偏頭痛的個人史或家族史，符合其他診斷標準的前庭發作也可以被診斷為很可能的前庭性偏頭痛。因此，BRV符合很可能的前庭性偏頭痛的診斷標準。　　六、防治　　由於缺乏統一認識，診斷術語和定義也無共識，故迄今開展的研究主要為隊列觀察和隨訪，幾乎沒有大樣本的隨機對照試驗，故沒有證據支持臨床的防治決策。　　從報道的臨床經驗看，對BRV的預防治療可以參考對前庭性偏頭痛的治療選擇。對急性發作的治療，因為多數患者發作持續時間短，故僅需對症處理為主，可選擇抗暈和止吐劑(倍他司汀、異丙嗪、甲氧氯普胺、氯苯甲嗪、茶苯海明等)。對持續時間長的發作，曲坦類藥物效果可能不佳，麥角類藥物也不被推薦，僅個別研究提示非甾體消炎藥有效。　　七、存在問題　　雖然BRV與偏頭痛密切相關，也可以按照前庭性偏頭痛的診斷標準進行診斷，但是臨床長期觀察還是發現一些重要的現象值得注意：並非所有BRV患者具有偏頭痛個人史或家族史，是否有與沒有偏頭痛的BRV代表著不同的情況尚不清楚；82％患者的癥狀在隨訪4年多的時間裡會逐漸緩解，有些患者則是臨床發作非常稀疏(每年1次或數年1次)，這與偏頭痛的自然病程有所不同；發作時有或無偏頭痛樣癥狀(不含頭痛)的BRV是否具有相同的機制或屬於相同的疾患仍然不清楚；BRV與偏頭痛對硝酸甘油的反應性差異大，可能有不同的機制；遺傳學分析提示BRV與偏頭痛沒有共同的等位基因連鎖。　　與偏頭痛容易和梅尼埃病相關一樣，BRV也與梅尼埃病存在不少相似之處，例如：女性多見，起病年齡不大，誘因和持續時間相似，容易伴隨偏頭痛等拉「，早期的研究還發現部分BRV患者存在半規管功能損害且隨訪後發現少數患者會演變為梅尼埃病。這些使得兩者的界限變得模糊，臨床鑒別診斷困難。可能偏頭痛、前庭性偏頭痛、BRV和梅尼埃病就是一個連續的疾病譜表現。如在6個家族性偏頭痛、發作性眩暈和梅尼埃病的家系中，6個先證者均是同時有偏頭痛和梅尼埃病；63個家系成員中，41％有偏頭痛，27％有發作性眩暈；更有趣的是，同卵雙生子中的一個表現為偏頭痛和梅尼埃病，另一個則表現為偏頭痛和無聽力改變的發作性眩暈。
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