脈診在臨床中的指導意義 | 陳餘糧老師做客當歸青年中醫沙龍  講座內容珍藏版

9月26日，當歸青年中醫沙龍邀請到@無山居士 陳餘糧老師，與青年醫師和深度中醫粉們，分享了他多年臨床脈診分析體悟以及用方思路，陳老師將其總結為「破瓦八法」。我們將講座內容整理成文字，意猶未盡的朋友們，歡迎收藏，慢慢學習！我們看書時可能會有疑惑，拿出一本書，同樣一個病，有好多方子，但我們不能知道什麼情況下用哪個方子。《傷寒論》中沒有一篇不是脈證並治，也沒有某方該如何用。所以我們一定要知道，不同的脈象，不同的程度，不同的兼症，是用不同的方子。臨床中最難的就是，摸完脈以後，應該如何分析病機。什麼是破瓦八法？瓦是在房頂上，破瓦就是打破房頂。取寓意，脈診里的破瓦法就是：有時候我們學中醫，學到一定的時候，會難以突破，感覺自己特別困惑，好像那就是太陽，無論如何就是夠不著它，這個時候就需要我們自己打開它。所以我們叫破瓦。破瓦八法，包括傷寒破瓦八法、古脈法破瓦八法及針灸破瓦八法，一共二十四法。格式司法為破法的臨證路線，其實就是一個脈法套用格式，什麼情況下用什麼方子，都在這個格式裡面。破瓦八法的內容為正破、反破、順破、逆破、對破、離破、散破、合破。1，正破就是正對正法，浮則出之，沉則補之。脈浮緊，要出之，發汗；2，反破是什麼呢？反對正法，浮則補之，沉則瀉之。浮了反而要補，沉了反而要瀉，這是反破；3，順破，就是五行順生，培土生金，養金生水，這都是五行順生的，這叫順破法；4，逆破，五行逆調，肝病責心，心病責脾。意思就是見肝的病，不治肝，治心。這個古法上有，現在在八法裡面，把它綜合起來。其實就是母病治子，肝病治心，心病治脾；5，那麼對破，就是五行合德，相對相生，見肝實脾。五行合德，木與土，本來木是克土的，但是木和土是合德，木土合德，水土合德，這都是合德，因為土克水，水克火，水火也合德，這叫對破，所謂的「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」，這也是對破裡面的。因為過去的法太多，我們把這些法綜合到八法裡面來理解；6，那麼離破就是，陰中陽病，陽中陰病，陰陽離合；7，散破，局中有局，連環破陣，首尾相應。散破適合於一個人病機複雜，什麼病都有，而且病機和病機之間有互相的聯繫，脈和脈上，沒有必然關係，但是又互相關係。先治什麼，後治什麼，治這個傷那個，治那個傷這個，比較散亂的病情，適合於用散破；8，合破，萬變亂局，但求一法，一法守中。其實就是另一類的散破。散破時，大夫開出來的方子好像很亂，什麼都有。合破時，病人會說「大夫我這麼多病，你怎麼就給我開這麼幾副葯呢？」當出現散亂的格局，好多病情太複雜，但是抓住了根源。能抓住這個綱領，就治什麼都能好。臨床當中，經常會有種現象：一個病人，可能來治牙疼，結果治著治著，她腳疼好了。這就是他本身的病機病理，同屬於一個局，這個局只需要用合破法就能破。破瓦八法指導用方有一人鼻炎癥狀為：打噴嚏，流鼻涕，頭暈，心慌，血壓低，吃不下飯，又拉肚子，很多病情，但可能只有一個局。過去我們書上有小青龍湯治鼻炎的經驗，後來發現，一開始用小青龍湯很管用，再用不管用了，這是因為他的脈變化了，換用補中益氣湯，就好了。當然鼻炎不僅這兩種，關鍵是能夠知道上述類型裡面，這兩個比較常見的，臨床需注意它的用法。過去的方子有：大方、小方、單方、復方、奇方、偶方，然後八法直接對應方子。小方大多用於正破。因為是正對，虛則補之，實則泄之，所以就用一個小方就可以。小方小，力量專一而猛，麻黃湯就麻黃、桂枝、杏仁、甘草四味葯，無非就是浮則瀉之，浮則出之。浮則補之的時候，就要複雜一點。脈浮，肢無力，包括革脈、散脈，這些都是浮則補之裡面的內容。一摸有脈，在表皮上，但是下面沒有力的，就要補之。還有人將其分為三層，一摸有脈，再摸無力，最後按到底，在浮、中、沉，浮的第四層，有一個有力的地方。這個就要用兩法，所以不是一個法單獨用的，八法互相運用，變化比較多。臨床當中只要分析了脈法，你就能夠正確的運用。古代醫案分析——剖析破瓦八法的用方思路一個婦女右臍旁有一塊，作痛不止，移動不定，大便不通，諸葯罔效。脈象為，左寸尺緩，左寸尺脈是緩的，而微有力。關脈沉細，右寸尺似大。在脈法裡面，我們說右尺主三焦火、相火，還有大腸。右寸主肺、大腸。所以，右寸與尺同大，左寸與尺同緩，這是有原因的。套用在格式司法裡面，格式如下圖：

左寸尺都是緩而微有力，關沉細；右寸尺都是似大，然後右關沉細無力；上面說「此肝心與脾俱弱」，五臟，三個臟都弱，然後再加上一個「木無生髮之氣」，腎又不納氣，共四臟。其實肺也不好，因為肺脈大了，是大腸脈，病未在大腸，但是涉及到了四臟。可是上面是怎麼治的呢？明明是有形的塊，可是上面用了一個熟地、山藥、茯苓、當歸、小茴香、人蔘、沉香。如果懂得分析脈象，我們就可以這麼分析，其實這個破法裡面，用的是順破和散破（順破：脈里是虛，就補虛，不管你什麼病。散破：脈象太雜亂，六個脈裡面，都有問題，究竟怎麼治，太難分析）。整個左路，從左尺開始一直到上面緩而微有力，中間是沉細的，在左路裡面，我會認為，還是在中軸有問題，什麼叫關？用房屋的門做例子，門軸就是「關」，那麼我認為這一路，也是關有問題。因為只有兩關是沉細無力的。（「關」此處是指：寸關尺之脈的關脈，）把用的治療思路，放到格式司法裡面去分析，才能知道為什麼這樣治。「木無生髮之氣」，其實很容易理解，因為心肝脾腎，全部都虛，那就是中軸出了問題，那就要在中軸上去解決問題。中軸上解決問題，無論是從左路，還是從右路，但中軸是肝與脾。兩關脈沉細：右關屬脾，右關沉細無力屬脾，在《傷寒論》裡面：養脾，提脾氣，用的就是人蔘。人蔘甘淡，能夠滋養脾陰，其實脾本來就是陰，它本來就是陰土，所以它恰合脾土之氣，所以用的是人蔘。那麼肝木，溫才能升木，溫了木氣才能升，而木以水為根，當歸本身是溫性的，它又是屬於入血分的，恰合肝木之象，所以這個厥陰用藥裡面有當歸，但是當歸溫性不夠，不能夠生火。怎麼能讓它從木升起來變為火呢？那就要加溫熱性比較強的，這裡加了小茴香，溫而理肝經之氣，又能暖下焦的陽氣。小茴香和胡蘿蔔都能夠暖下焦陽氣，但小茴香偏入血，而胡蘿蔔偏溫腎（《醫林纂要》記載，胡蘿蔔可以「潤腎命，壯元陽，暖下部，除寒濕」）。如果從腎的緩而微有力，用了一個熟地，肝木不生，用了當歸和小茴香。那麼上邊火不足，就用了一個茯苓。鹹味補心，苦味泄心。這裡用茯苓的意思，其實是脈緩，腎脈也緩，心脈也緩，用一個葯，既能夠治腎中之緩，又能夠治心中之緩的只有茯苓。中醫講「左升右降」也就是左路是升上來的，右路是降下去的，到右寸脈應該降，可是降不下去，因為肺脈大，說明是它不降下去，它不降下去補它，要麼用黃芪，要麼用山藥。這裡用了山藥，因為黃芪偏生。在脈法與藥物的對應裡面，補肺就是黃芪、山藥，因為這兩個色白，可以補肺，以養肺陰，以養肺氣。補肝是辛味的，生薑、桂枝，都是補肝的，補腎是地黃，地黃的甘苦，這個就是臨床使用藥物時脈象與藥物五味之間的對應。山藥又能收斂，所以似大用了山藥這一味。然后土，用了人蔘，相火似大，就是相火不能夠潛藏，腎氣不能夠納藏，那麼就用了沉香。這只是一個破法，當你用這個破法以後，效果不行，換一個反破法呢？看看，是不是辨證的錯了，正破不行用反破，然後當散破不行，你用合破。這裡面有一個規律在裡面，這個規律就是看透脈象的整體。上面的案例中，左路就是一個不升，右路一個不降，也是顧及到了整體，然後根據這個路當中有六個問題，就好像要拆卸一個東西，這個東西上有六個螺絲，不能用散破，擰一個螺絲，把這個東西卸下來，可能嗎？不可能。六個部位個個都在升降的環節上，我們公司六個人，每個人都是一個頂天柱，少一個也不行，但是六個都壞了，就得六個都修，所以這就叫散破法。
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