乳腺癌前哨淋巴結活檢替代腋窩淋巴結清掃在基層醫院的臨床應用▲

李 晨

(廣西博白縣人民醫院普外科，博白縣 537600)

【摘要】目的 探討在基層醫院開展早期乳腺癌前哨淋巴結活檢術替代腋窩淋巴結清掃術的臨床可行性及應用價值。方法 對84例T1～2N0M0期乳腺癌患者於手術時應用亞甲藍進行前哨淋巴結活檢術，依據術前患者意願分替代組和清掃組，替代組如前哨淋巴結活檢陰性則免行腋窩淋巴結清掃，清掃組前哨淋巴結活檢後直接行腋窩淋巴結清掃。統計前哨淋巴結檢出率、準確率、假陰性率等相關指標，比較兩組患者術後併發症及腋窩複發的發生率。結果 ①檢出率為90.4%；清掃組中準確率為96.7%，靈敏度為92.8%，特異性為100%，假陰性率為7.1%，假陽性率為0。②併發症：替代組術後上肢麻木、腫脹、僵硬、肌力減退、腋窩外形改變方面均明顯較清掃組減少，兩組比較，差異有統計學意義(P<>P>0.05)。結論 應用亞甲藍進行前哨淋巴結活檢，能準確預測早期乳腺癌患者腋淋巴結轉移狀況，前哨淋巴結活檢術替代腋窩淋巴結清掃術後併發症少，複發率低，基層醫院仍可將其作為早期乳腺癌患者的安全分期手術。

【關鍵詞】早期乳腺癌；前哨淋巴結活檢術；併發症；基層醫院

腋窩淋巴結狀態是乳腺癌患者最重要的預後因子之一[1]。目前乳腺癌前哨淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy， SLNB)已為越來越多的醫生和醫療機構所接受，SLNB取代腋窩淋巴結切除術(axillary lymph node dissection，ALND)已成為歐美國家及國內部分主流醫療中心對早期乳腺癌前哨淋巴結(sentinel lymph node，SLN)陰性患者腋窩的常規治療模式。基層醫院受技術、設備等因素制約，開展SLNB技術的臨床可行性仍有待商榷，但不應被拒之門外。本院自2008年6月開始開展SLNB替代ALND的手術方式，效果滿意，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月至2015年2月本院共對84例臨床T1～2N0M0期原發性乳腺癌患者施行SLNB。全部為女性患者，年齡26～71歲，中位年齡51.6歲。患者均符合以下條件：①術前病理確診為乳腺癌；②臨床查體腋窩未觸及淋巴結腫大；③術前超聲提示乳腺腫瘤單發，腫瘤直徑≤5 cm；④既往乳腺或腋窩未行任何手術；⑤術前未接受過任何藥物治療。患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方式 麻醉成功後，取亞甲蘭4 mL於乳暈下注射，局部按摩5 min，停止按摩5～10 min後，取腋毛邊際切口約3 cm，切開皮膚、皮下組織，仔細解剖藍色的淋巴管，找出藍染的淋巴結(儘可能在乳腺角附近沿著藍染淋巴管解剖，以確保鑒別的SN最接近乳腺)[2]，摘除此淋巴結後，再循藍色淋巴管向近端追蹤，查看是否還有更靠近乳腺組織的SLN存在。將藍染淋巴結切除後作好標記，繼續尋找是否還有其他藍染淋巴管和淋巴結。所有藍染或可觸及腫大的淋巴結均予以切除。替代組SLNB後快速冰凍切片，術中病理SLN陰性者則結束腋窩手術，術後病理陽性的補行ALND，術中SLN陽性進一步行ALND。清掃組SLNB之後常規完成ALND，對所有腋窩淋巴結(包括SLN)做連續石蠟切片病理檢查。乳房手術：根據腫瘤的情況(位置、大小)及患者的意願，選擇開放或腔鏡下側卧位腋後線入路切乳或保乳術。

1.3 輔助治療 根據患者的情況選擇術前新輔助化療或術後輔助化療，化療方案為CAF(CTX/ADM/5-Fu)或AT(ADM/DocetaxeL)總共6～8個周期。對於行保乳術的患者予行全乳及瘤床追加劑量的放療治療(在外院放療科進行)，放化療結束後雌激素受體陽性患者均建議內分泌治療5年(口服三苯氧胺20 mg/d)。

1.4 評價標準 參照美國Louisville大學標準計算[3]：①檢出率=SLN檢出例數/實施SLN檢測總例數×100%；②敏感度=SLN陽性例數/腋窩淋巴結陽性例數×100%；③準確率=(SLN真陽性+真陰性例數)/SLN活檢總例數×100%；④假陰性率=SLN假陰性例數/腋窩淋巴結轉移陽性例數×100%；⑤假陽性率：SLN假陽性例數/腋窩淋巴結轉移例數×100%。

1.5 隨訪及併發症的評估 患者在完成化療及放療後進行術後複查，2年內每3個月複查1次，對於超聲發現異常腋淋巴結者行活檢。選取上肢麻木、腫脹、僵硬、肌力減退、腋窩外形改變等常見的併發症，在最近一次複診時通過填寫調查表的形式來讓患者自我評估。

1.6 統計學處理 採用SPSS 10.0統計軟體分析，計數資料比較採用χ2檢驗，以P<0.>

2.1 臨床病理資料 全組84例，76例(清掃組44例，替代組32例)成功檢出SLN，檢出率90.4%，8例失敗。臨床分期：清掃組T1N0M0 18例，T2N0M0 26例；替代組T1N0M0 11例，T2N0M0 21例。清掃組SLN陽性13例(29.5%)；SLN陰性31例(70.5%)，其中1例(3.2%)出現腋窩淋巴結轉移，但僅在1枚淋巴結中出現微轉移。清掃組SLN的準確率為96.7%(31例中30例正確)，敏感性為92.8%(14例腋窩淋巴結陽性患者檢測出13例)，特異性為100.0%，假陰性率為7.1%(14例腋窩淋巴結陽性患者有1例檢測為陰性)，假陽性率為0。替代組11例SLN為陽性(34.3%)，行ALND；21例SLN為陰性(65.7%，僅行SLNB，1例術後SLN陽性補行ALND手術。乳房手術方式：清掃組17例行保乳術，27例行改良根治術；替代組12例行保乳術，8例行改良根治術。

2.2 隨訪 至2015年6月20日止，清掃組中44例患者中有33例有完整隨訪數據，替代組20例SLNB患者中有18例有完整隨訪數據。在麻木、腫脹、僵硬、肌力減退、腋窩外形改變等遠期併發症方面比較，替代組均少於清掃組，兩組比較，差異具有統計學意義。見表1。

表1 兩組患者的遠期併發症比較 [n(%)]

組別n麻木腫脹僵硬肌力減退腋窩外形改變替代組184(22.2)*1(5.5)*2(11.1)#2(11.1)#1(5.5)*清掃組3325(75.7)19(57.5)11(33.3)18(54.5)26(78.7)χ2值15.62513.2221.9719.21825.072P值<><><>

*P<>#P<>

2.3 區域淋巴結複發 兩組均隨訪21.5個月，替代組出現腋窩複發2例，清掃組1例，兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

作為為保留腋窩提供最可能準確依據的微創技術，乳腺癌SLNB近年來已被大量的循證醫學Ⅰ、Ⅱ級證據證實其在早期乳腺癌中應用的安全性。與歐美髮達國家相比較，國內對SLNB的技術研究起步較晚，主要是集中在大中城市各主流醫院。基層醫院開展SLNB規模更是有限，主要原因可能與基層醫院所收治的患者中，以中晚期為主要分布格局的情況在相當時期內不會改變[4]及基層醫院醫療條件限制(如核素設備、冰凍)有關，也與醫生、病人的觀念以及對於複發的恐懼有關。基層醫師除了要加強乳房疾病的普查，提高早期乳腺癌診斷水平，更要儘快適應類似乳腺癌SLNB技術的發展。

3.1 以亞甲蘭為示蹤劑在基層醫院行SLNB的臨床可行性 單純以亞甲蘭為示蹤劑行SLNB操作簡單、費用低廉、效果滿意，特別適合沒有核素設備的基層醫院應用。儘管早期有報道染料法行SLNB效果不如同位素法和聯合示蹤法[5]，但隨著經驗的增多及技術的不斷改進，其檢出率(94.0%)和準確性(97.0%)亦已接近同位素法[6]。實施SLNB術者的經驗也非常重要，掌握SLNB技術存在「訓練曲線」，要求每位手術者都需要經過專業的訓練過程。採用亞甲蘭作為示蹤劑進行SLNB的操作並不複雜，基層醫院具有傳統乳腺外科技術的醫師如能到上一級醫院相應的乳腺專科進行一定時間的專門培訓，便能很好掌握SLNB的技術。外科醫生經培訓後，此技術定位乳腺癌SLN的成功率在90%以上。本研究是經過SLNB相應技術培訓後進行的，全組84例均採用亞甲蘭染色法，SLN的檢出率為90.4%(76/84)，清掃組中準確率為96.7%，靈敏度為92.8%，特異性為100.0%，假陰性率為7.1%，假陽性率為0，與文獻報道一致[7，8]，且全組均未出現副作用。

3.2 兩種術式比較 傳統的ALND一直是浸潤性乳腺癌手術腋窩處理的金標準。但臨床Ⅰ期和Ⅱ期患者的腋窩淋巴結轉移率僅為4. 7%和14.2%[9]，如果對所有乳腺癌患者進行ALND，將只有少部分患者受益，大部分患者沒有生存獲益。相反過度的腋窩淋巴清掃可導致諸如術後患肢麻木、腫脹、僵硬、肌力減退、腋窩外形改變等併發症，嚴重者明顯給患者造成極大的痛苦，這是目前國內外臨床治療上的一大難題。為此，能否在不降低乳腺癌的根治性的前提下縮小腋窩淋巴結清掃範圍，準確判斷腋窩淋巴結轉移情況至關重要。隨機試驗研究顯示，對SLNB轉移陰性者，SLNB與ALND進行比較，無病生存率無顯著性差異[10]，但SLNB手術創傷小，術後併發症更少。本研究結果也顯示出SLNB替代ALND可以明顯減少麻木、腫脹、僵硬、肌力減退、腋窩外形改變等併發症的發生，在局部複發方面，隨訪時間平均16.5個月，替代組2例，清掃組1例出現腋窩複發，兩組比較差異無統計學(P>0.05)。

3.3 導致SLNB假陰性的原因 普遍資料表明，SLNB臨床運用的最大障礙即SLN假陰性。理論上如對此類病人不做腋窩淋巴結清掃，將增加術後複發或轉移危險。結合文獻分析，基層醫院開展SLNB導致SLN假陰性的原因可能有以下幾點：①與跳躍性轉移有關。腋窩外SLN主要位於內乳區和鎖骨上，如發生跳躍性轉移，一般只能通過淋巴閃爍掃描發現，藍染法SLNB對此往往無能為力。本研究替代組中1例術後8個月發現鎖骨上轉移，考慮與此有關。如何獲得腋窩外SLN的信息及如何活檢，仍是目前SLNB的一個難題，不論採用何種方法獲得腋窩外SLN，勢必使手術創傷更大，對患者帶來新的損傷，這與SLNB的初衷相違背。②與手術活檢有關。可能通過術前腫物穿刺活檢較切除腫瘤活檢確診更能降低SLN假陰性。基層醫院相當一部分乳腺癌病人先通過門診活檢後再入院，這類病人可能因為活檢導致局部淋巴迴流路徑改變而影響SLN的檢出。本研究發現的2例SLN假陰性，均為切除腫瘤活檢後再行SLNB的病例，是否與此有關，有待進一步總結更多的病例證實。③與腫瘤大小有關。SLNB的假陰性率隨腫瘤的增大而增加[8]，較大的腫瘤可能因腫瘤細胞堵塞淋巴管，阻礙亞甲蘭的通過。本研究選擇的病例均為T1～2N0M0期，清掃組中SLNB總符合率96.7%(30/31)，與文獻報道結果相符，這是本研究成功率較高的基礎。④與病理學檢查準確性有關。術中冰凍病理檢查比石蠟片假陰性率高，其主要原因是常規的冰凍切片不能發現淋巴結的微轉移癌，而假陰性主要發生於SLN微小轉移患者。基層醫院由於技術方面原因，術中冰凍切片對淋巴結微轉移的檢出率往往偏低。除加強病理科建設外，筆者認為隨著網路技術的普及，如基層醫院能加強與上級醫院病理科合作，實現遠程病理會診，能進一步提高基層醫院術中冰凍檢查的準確性，有效降低人為因素造成的SLN假陰性率。

綜上所述，本研究利用亞甲蘭示蹤SLN的檢出率、準確率、假陰性率均基本與文獻報道相似，達到臨床應用要求的標準。通過SLNB與ALND兩組資料的比較，在早期乳腺癌的治療中SLNB替代ALND是安全、微創、可行的。相信隨著SLNB技術的不斷完善，在基層醫院仍可將其作為早期乳腺癌患者的安全分期手術。

參 考 文 獻：

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Clinical application of sentinel lymph node biopsy in breast cancer instead of axillary lymph node dissection in primary hospital

LI Chen

(Department of General Surgery, the People′s Hospital of Bobai county, Bobai 537600, China)

Abstract：Objective To explore the clinical feasibility and application value of sentinel lymph node biopsy instead of axillary lymph node dissection for early breast cancer in primary hospital. Methods 84 cases of T1-2N0M0 breast cancer patients were divided into substitution group and the cleaning group. If sentinel lymph node biopsy was negative, no axillary lymph node dissection was performed in the substitution group; cleaning group patients axillary lymph node were dissected after sentinel lymph node biopsy. Sentinel lymph node detection rate, accuracy, false negative rate and other related indicators were analyzed, and postoperative complications and the incidence of axillary recurrence were compared between the two groups. Results ①The detection rate of sentinel lymph node (SLN) was 90.4% in all breast cancer patients; In cleaning group, the accuracy rate was 96.7%, the sensitivity was 92.8%, the specificity was 100%, the false negative rate was 7.1%, the false positive rate was 0. ②Complications: upper limb numbness, swelling, stiffness, muscle strength decline, changes in the shape of the armpit of substitution group were significantly lower than that of cleaning group, the difference was statistically significant (P<0.05). ③recurrence:="" among="" 21.5="" months="" of="" follow-up,="" there="" was="" 1="" case="" of="" axillary="" recurrence="" in="" the="" substitution="" group,="" 2="" cases="" in="" the="" cleaning="" group,="" and="" no="" significant="" difference="" between="" the="" two="" groups="">P>0.05). Conclusions Application of methylene blue for sentinel lymph node biopsy can accurately predict early breast cancer patients with axillary lymph node metastasis, sentinel lymph node biopsy instead of axillary lymph node dissection and less postoperative complications, low recurrence rate.It can still be used in primary hospitals for surgical staging in patients with early breast cancer.

【Key words】Early-stage breast cancer; Sentinel lymph node biopsy; Complication; Primary hospital

▲基金項目：廣西玉林市科學研究與技術開發項目(編號：201426004)

作者簡介：李晨(1973～)，男，本科，副主任醫師，研究方向：臨床普通外科。

【中圖分類號】R 737.9

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-6575(2016)02-0171-04

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.02.07

(收稿日期：2015-11-29

修回日期：2016-01-28)