口腔癌診斷、治療、臨床表現與病理

07-20

口腔癌診斷、治療、臨床表現與病理

一概述口腔癌是較常見的惡性腫瘤之一，居頭頸部惡性腫瘤的第二位，80％為男性患者，多發生於中老年人，其發病與各種化學改癌物質與口腔的接觸密切相關，如嗜好煙酒、口腔衛生不良等。1997年，UICC分期中口腔癌包括的解剖結構為：上下齒眼、硬愕、口底、頰豁膜、舌前2/3區和臼後三角區共七部分。口控癌中，舌癌最常見，其次為齒眼、頰赫膜癌，再次為口底癌和磨牙後三角區發生的腫瘤。二臨床表現與病理大多數早期病人伴有口腔潰瘍疼痛、牙痛、口腔內腫塊。晚胡病人常出現出血或疼痛，舌固定導致語言和進食障礙，張口困准伴有耳部的放射性疼痛，30％一59％的口底癌病人臨床有頸部林巴結轉移，即使頸部無淋巴結轉移，在手術標本的病理學檢查書發現有40％淋巴結陽性。舌癌病人的臨床頸部淋巴結轉移率為35％一65%,5％一10％為雙側的。頰茹膜癌就診時的頸部淋丑結轉移率為10％一30%，頸淋巴結陰性的病人，病理標本檢查中亞臨床淋巴結轉移率為15％。口腔癌常沿勃膜表面播散並向深部組織浸潤，包括上頜骨和下領骨以及舌和口底肌肉。淋巴結轉移至須下淋巴結、二腹肌淋巴結、上和中頸淋巴結，部分可至對側。90％的口腔癌為鱗狀細胞癌，其他腫瘤包括小唾液腺惡性仲瘤，如腺樣囊性癌、茹膜表皮樣癌、腺癌，它們常發生在硬鱷、順勃膜、唇。其他少見的腫瘤包括淋巴瘤、黑色素瘤、肉瘤。三診斷1．病史仔細詢問病史。2．臨床檢查包括原發灶和頸部

頭頸部檢查應包括：(l）口腔、口咽（強調手指觸診的重要性）、鼻咽（間接鼻咽鏡檢查）、喉咽（間接喉鏡或纖維導光鏡檢查）。(2）頸部檢查以確定有無腫大淋巴結。(3）活體組織檢查（包括任何部位）、病理檢查。3．實驗室檢查血常規、血液生化、尿分析。4．影像學檢查口咽側位片、下領骨曲面體層片、胸部丑側位片、上消化道造影、腹部超聲、口腔、咽部CT或MRI（掃提範圍應包括顱底和喉咽）。頸部檢查MIR優於cTo（

四臨床分期AJCC(2002）的分期標準為：T（原發腫瘤）T:：原發腫瘤無法評價。T0：無原發腫瘤的依據。Tis：原位癌。T1：腫瘤的最大徑2cm。T2：腫瘤的最大徑＞2cm，但<4cm。T3：腫瘤的最大徑＞4cm。T4：（唇）腫瘤侵犯穿破骨皮質、下齒槽神經、口底或面部皮膚。T4a：（口腔）腫瘤侵犯鄰近結構例如：穿破骨皮質、侵人疥部舌外肌（如頰舌肌、舌骨舌肌、愕舌肌和莖突舌肌）、上領竇、面部皮膚。毛、：腫瘤侵犯咀嚼肌間隙、翼板或顱底和（或）包繞頸內靜脈。註：牙眼原發腫瘤僅淺表地侵蝕骨／牙槽窩，不應歸為T。

N（區域淋巴結）N:：區域淋巴結無法評價。N。：無區域淋巴結轉移。N1：同側單個淋巴結轉移，其最大徑城3cm。N2：同側單個淋巴結轉移，其最大徑＞3Cm，但續6cln；或同側多個淋巴結轉移，但其最大徑均鑒6cm；或雙側或對側淋巴纖轉移，但其最大徑均蕊6cm。NZa：同側單個淋巴結轉移，其最大徑＞3cm，但成6cm。NZb：同側多個淋巴結轉移，但其最大徑均簇6cm。NZc：雙側或對側淋巴結轉移，但其最大徑均簇6cm。N3：轉移淋巴結的最大徑＞6cm。M（遠處轉移）Mx：遠處轉移無法評估。M0：無遠處轉移。M1：有遠處轉移。l臨床分期0期TisN0MOI期T1N0M011期T2N0M0111期T3N。M。TINIMoTZNlMoT3N,MoIVA期幾。N。M。T4。N,MoT1NZMoT2NZMoT3N2M0T4:NZMoIVB期任何TN3M。T4。任何NM。IVC期任何T任何NM.五治療治療方案的決定取決於原發腫瘤的部位、腫瘤的大小、有無淋巴結轉移、相應治療方法的優缺點、所在醫療機構外科醫生和療科醫生的經驗及病人的願望等。1．手術治療對於多數唇癌、舌活動部癌和口底癌的Tl病可經口腔行腫瘤切除術，部分TZ早病變也可行單純手術切除及頸淋巴結清掃術。對於腫瘤病灶，切取活檢常不合適，儘管是很小的腫瘤，為切取活檢常常導致手術切緣不夠，以致需要術後放療。對畏邊界清楚的腫瘤可以經口腔內行廣泛的局部切除，但對位於毛活動部後部的腫瘤，廣泛的局部切除較困難，修復手術缺損不容易，術後將影響語言和吞咽功能，可以考慮行外照射與間質插布的治療方法。對於大多數的腫瘤，認為腫瘤的邊界在Icm是合適的，而對於舌癌的邊界，1.2一2cm是合適的，對於大體積月瘤的手術切除範圍通常是半舌或全舌切除術，但可以引起較奎的舌功能障礙。對於邊緣安全界限不夠或切緣陽性、神經周〔侵犯者，則需要行術後放療。頸部淋巴結的處理，如果原發病灶很小，切緣足夠，且病變的厚度小於2mm，臨床檢查和CT檢查均未發現有頸淋巴結轉移，可以不必處理頸部而給予觀察。如果原發灶的厚度在3cm以上，並且有神經周圍和淋巴管周圍的侵犯，頸部淋巴結必須全予處理。病變位於中線附近的口腔腫瘤，通常雙側頸部都需需治療。如果頸部淋巴結清掃術發現多個淋巴結或多站淋巴結侵犯，或淋巴結包膜外侵犯，要進行術後放療。2．放射治療T，和TZ早口腔癌均可以行單純根治性放鑒治療。對於原發於舌或頰豁膜的腫瘤還應加用組織間近距離力射治療或體腔管治療，單純高能x線照射或高能X線加組織介近距離放療是口腔癌放射治療中最常見的治療技術。手術加放療的適應證：病人病變較大、有深部浸潤或土死、伴有骨受侵或深部肌肉浸潤的病灶、頸部淋巴結轉移伴刁頸部軟組織受侵的病變、手術切緣不凈或安全界限不夠明白病例。術前放療的優點是可使腫瘤縮小，提高手術切除率，減少組織缺損，預防切緣複發，控制原發灶周圍和頸部淋巴結的習臨床灶，放療可使腫瘤血管壞死、閉塞，減少手術造成的遠夕轉移的機會，主要用於T3、T4期病例。術前放射的劑量為毛4.5周45Gy/23次。放療的方法可採用常規照射、適形方療等。術後放療主要用於手術切除的安全界限不夠、切緣不凈或頁部轉移淋巴結有外侵的情況。其目的是降低局部和區域淋巴占複發率，控制或減少亞臨床灶的複發。術後放射的劑量一般勺每5.6周55Gy/28次，而減負手術後的照射劑量要達到每6.6周65Gy/33次。放療的方法可採用常規照射、適形放療、組織勸近距離放療等。3．化學治療加放射治療的目的是為了提高局部控制率和三存率，降低遠處轉移率。較為常用的化療藥物為甲氨蝶吟、氟又嗜吮、博來黴素、順鉑、紫杉醇（泰素）等。