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從膝關節應力改變談膝關節筋骨病診療

作者/閻喜換

本次重點分享的是臨床中容易漏診誤診和過度治療的病例，以及在治療中容易忽視的環節。

01.應力集中引起的髕骨軟化症

明理法同

腿翹在桌子上的不良姿勢

第一個例子，應力集中引起的髕骨軟化症。這個病，是靜力損傷，也就是不良姿勢引起的損傷，是我們生活當中很常見的一種情況。比如說我們有些人，坐椅子和沙發時喜歡將腳懸空的搭在茶几或桌子上，膝關節呈現出一個懸空的狀態，這個時候應力集中在了膝後，膝後的軟組織長時間的緊張就會出現勞損，膝前的股四頭肌長時間不用力就會出現功能退化。久而久之，就會出現臨床癥狀。常見的癥狀有膝關節酸軟、無力，上下樓比較明顯，有時候走著走著膝關節會打軟，以及會有膝關節不穩的感覺，還可出現下蹲障礙，這些癥狀輕重不一。患者沒有明顯的外傷史，影像學檢查無器質性損傷，一般發生在青壯年。我們在臨床中常常見到這些病人來的時候很痛苦，描述不清他們的病因，不紅不腫沒有明顯的陽性體征，卻真的影響了他們的正常生活，因為他們是青壯年，需要活動，要岀勞力，治療起來又沒有什麼好的辦法。臨床上一般多採用物理治療，包括了股四頭肌力量訓練、理療、外敷、熏蒸，針灸，還有的內服藥（腰膝酸軟典型的腎虛表現），但是效果都不是特別好，綿延不斷。為什麼呢？

其實，大家忽略了一個應力集中的變化。這些病人多半會有一個不良姿勢，就是我們前面說的，將腳搭在桌子上或茶几上。（說明一點，這類病人發病一般是單膝發病，因為放在桌子上的腿如果是平放，下墜力沒有那麼大，只有當一隻腳搭在另一條腿上，被壓在下面的那條腿的膝關節就會受累（上了歲數的老年人不包括在內）。這時候我們可以看到膝關節的力是向下墜的。因為力集中在了膝後，膝後的腘肌長時間的承受著這個力就會造成腘肌的疲勞，進而形成勞損，病理改變。在治療中無論我們是鍛煉股四頭肌還是針對髕周以及髕下組織的治療松解，效果都不會很明顯。為什麼呢，因為我們治療的方向反了，所以效果不佳。他的力是在膝後，我們治的是膝前，膝前越松，膝後越緊。這樣一來這個病怎麼能見效呢，只會綿延不斷。所以說治不好也是一個必然的結果。

治療是引導人體強大的自我調節的生理功能來戰勝疾病，而不是替代或影響人體強大的自我調節的生理功能。還是剛才這個例子，當我們真正的認識了這個疾病形成的原因，那我們的治療就會有的放矢，也變得簡單、直接了。我們的治療針對的是它的成因，而它的成因呢，就是剛才咱們講的力的下墜，造成了膝後組織的勞損。手法治療很簡單！我們只需在膝關節屈曲的狀態下將腘肌放鬆，引導膝關節恢復功能活動。非常簡單的手法，使膝關節前後的肌力恢復了平衡（當然康復還需要機體自身的調節，但必須改掉不良姿勢）。臨床中我們手法運用得當，可以收到立竿見影的效果，病人可以立即恢復下蹲功能。這種病例，就是我們臨床當中特別容易漏診的病例，所以分享給大家。這是一個靜力性損傷引起的膝關節病。

當然，也可以用小針刀治療，效果也是可以立竿見影！

02.

外力引起的膝關節病

明理法同

下面再分析一個容易誤診的病例——外傷引起的膝關節病。我們看這個病例，這個病人的主訴非常明確，雙膝跪地摔倒，從x光片也清楚的看到結構的變化。五年間經過了多家醫院、多次的治療，從影像到觸診，診斷都很吻合，但就是效果不好，為什麼？

摔倒撞擊應力點在膝前受力點在膝後

這就是一個我們常常意識不到的受力點與應力點之間的關係問題。膝關節跪在地上，我們想一想是誰受力呢，是膝關節前面（受力點），摔在地上瞬間的反作用力將脛骨推向了後面，膝後的軟組織接受了這個力（應力點）。可想而知，是脛骨向後的力造成了結構的紊亂，膝後的軟組織為了維持膝關節的功能，必然要加強相應組織的張力。但是在我們的檢查中，膝蓋是最疼，因為磕在那兒，急性期表現為紅腫熱痛，甚至有皮外傷，時間久了以後就會出現膝周及膝前的壓痛，以及髕下韌帶的鬆弛等。所以在治療中一般都是針對膝前治療。我們可以想像，膝關節觸地受了傷，實際上是誰在默默承受他的痛苦呢，是膝後組織。如果我們找不到這個原因，我們把前邊兒治療了一溜夠，不管用什麼方法，針刀也好，韌針也好，熏蒸、按摩，都不會有好的效果。因為你的診療思路錯了。找到了致病原因，我們的治法也就非常的簡單了，把膝後、膝周的肌筋韌帶放鬆以後從膝後將脛骨移向後面的力送回去，恢復膝關節的功能。從這個案例中我們可以發現正確的認識疾病，是進行正確治療的前提。在我們的治療當中，只見疼痛不明其因的治療方法，常常會因為治療了一處一時的疼痛卻犧牲了機體整體的動態平衡和穩定，這時候付出很多努力去治療，但是病情得不到緩解，診斷不準確，一切徒勞！

03.

一個容易忽視的結構

法同器異

下面講第三個例子。這個例子是大家很少認識到的一個結構，這是一組有著共構關係的肌肉－腘繩肌中的半膜、半腱肌。 半腱肌、半膜肌為腘繩肌重要的組成部分，兩者功能相近，位置相鄰，常常被放到一起討論。如圖，半膜肌以扁薄腱膜起於坐骨結節，遠端有多個止點，包括脛骨內側髁後部、腘斜韌帶、內側副韌帶、膝蓋後方關節囊、腘肌肌膜以及內側半月板後緣。半膜肌的腱膜結構像一隻張開的手掌，將股骨內髁、脛骨平台後內側角包裹起來，對膝關節後內側的穩定起到重要作用。膝關節屈曲時，半月板向後移動，外側半月板主要靠腘肌收縮向後外側牽拉，半膜肌收縮可以向後拉動內側半月板後緣，並拉動後關節囊，防止半月板和關節囊受到擠壓而出現的屈曲受限，從而引導膝屈曲運動滑順進行。由於半膜肌腱膜部分覆蓋腘肌，因此半膜肌緊張時可影響腘肌的功能，屈膝時半月板不能順利後移，最終影響屈膝功能。從解剖結構上看，半膜肌和半腱肌大部分結伴而行，上半部分半膜肌以肌腱為主，半腱肌以肌腹為主，下半部分半膜肌以肌腹為主，而半腱肌以細長的肌腱包裹在半膜肌中。這樣類似於絞索的結構特點，當膝關節屈曲時，半腱肌的肌腱在半膜肌肌腹中滑移，當半膜肌和半腱肌勞損時肌筋膜張力增高，滑移受阻，出現疼痛和功能障礙。

膝部頻繁的屈曲活動或者長時間的騎車，或者長時間開車，可導致半膜肌和半腱肌勞損傷，表現為膝關節後側疼痛，不能負重，下蹲疼痛加重，患者行走時患肢膝關節不能完全伸直。查體除了肌肉附著點壓痛，在大腿後內側下1/4或1/3處可觸及肌筋膜張力增高，局部壓痛。治療的主要目的是使半膜肌和半腱肌之間粘滯的筋膜恢復彈性，使半腱肌的肌腱順利的在半膜肌肌腹中滑移。診療思路明確了操作手法就簡單了：患者平卧，醫者一手於半腱肌止點處定點卡位，另一手定點卡位於半膜肌約中下1/4或1/3處（肌、筋絞索點）卡住半腱肌肌腱處，令患肢髖關節稍外旋，屈膝，囑患者膝關節做小範圍的屈伸，當感受到半膜肌和半腱肌之間筋膜張力恢復了，即可。恢復了半腱肌和半膜肌之間的關係。可以看到明顯的療效－局部壓痛點疼痛緩解，屈伸膝及下蹲時疼痛明顯減輕。所以說呢。在臨床當中呢，有些細小的地方、不被大家注意的地方，當你注意了，很多特別疑難的病症，覺得特別不好治的病證都會輕而易舉的解決。

04.

膝內側副韌帶勞損

解剖第一

第四個例子是講退行性骨關節病疼痛期，引起力線改變最常出現問題的部位——膝內側副韌帶勞損。由於它是支持韌帶，它的作用是對膝關節的保護，有一個牽拉、包裹的作用。當外傷或上了年紀支持韌帶勞損出現周邊組織變性形成粘連。這種情況，我們用手法治療，很難將其粘連分離，這個時候，我們可以藉助於針刀、韌針，帶刃的器具平穿於支持韌帶與組織之間，將它們之間的粘連分離，恢復組織間的空間及髕骨的活動功能。髕骨的活動恢復了，膝關節受到的牽拉也就得到了解除，自然疼痛、功能都會明顯減輕。在這裡我提到了針刀和韌針，我們知道工具是我們手的延伸，使用什麼手法和工具取決於我們對疾病的認知。

05.從膝關節應力改變談膝關節的治療

法同器異

下面我從膝關節的應力改變談一下對膝關節治療的一些認識。正確的認識疾病是進行正確治療的前提。在臨床中我們可以看到疾病的本質與臨床癥狀之間，不一定存在直接的對應關係。人體的各種平衡關係，比如電解質的平衡、水液代謝平衡等等，是生命活動的內在環境基礎。而人體內的力學平衡失調往往是產生疼痛疾病的根本原因。

我們大家知道膝關節是人體最大、最複雜的關節，其結構的複雜性決定了膝關節臨床病症的多樣化。我們發現骨性關節炎的軟骨及軟骨下骨質的破壞程度，往往與臨床癥狀不成正比，某些影像學顯示病理改變比較明顯的患者並無顯著癥狀；病程很長的骨性關節炎患者癥狀時輕時重，也就是說正常的生理退化並不是引起疼痛的真正原因 。

那膝痛產生的根源是什麼呢？

當出現各種力（包括外力－運動損傷，靜力－靜力勞損，內力－組織形態的變化等）致使膝關節應力改變、或應力分布範圍的變化致使膝關節內外平衡失調，此時膝關節局部的某些組織就會受到牽拉，解剖結構發生微細位置變化，關節腔內的張力就會發生改變。這種機械性的張力會造成肌腱、筋膜的損傷，產生炎症、滲出，出現腫脹、疼痛、功能障礙。可見，關節周邊軟組織損害造成的力學平衡失調導致應力集中才是引起膝痛的根本原因，而關節軟骨及軟骨下骨的破壞，則是繼發的病理改變。

現代骨科對膝痛的治療方法有很多，比如封閉療法、關節腔注射、針刀、關節鏡等，各有所長。而我們更注重的是膝關節應力改變的成因和膝關節平衡，通過大量臨床實踐，我們總結出了中醫骨傷手法－撥筋通絡療法，糾正解剖結構的細微位置變化來恢復組織間的平衡，達到治療筋骨病的目的。

膝關節平衡分為內、外平衡兩部分，在調整、維繫膝關節平衡的過程中，膝十字交叉韌帶、腘肌、脛腓關節起著非常重要的作用。讓我們來看一下他們之間的解剖關係：

首先讓我們先來看看膝交叉韌帶

膝交叉韌帶，位於膝關節深部，主要由彈性纖維組織組成。依其附著於脛骨之前後分為前後交叉韌帶，在膝屈伸過程中，前後交叉韌帶之間的交叉點所形成的運動軌跡相當於膝關節的瞬時運動中心，即膝關節內部應力前後傳導的介質。

腘肌，位於腓腸肌深處，膝關節線後下方。有三個起點，最強有力的是股骨外髁，另一重要起點是起自腓骨頭，第三個則起自外側半月板后角。向內下止於脛骨上端內後方的腘線上。其通過腘腓韌帶與腓骨小頭後方相連接，並共同組建成腘肌腱複合體。是維繫膝關節後側平衡的重要肌肉組織，他與交叉韌帶及脛腓關節都有密切的關係，所以該肌肉損傷後將直接影響膝關節的內外平衡。

脛腓上關節是治療膝痛時一個容易讓人忽視的關節，臨床許多膝部的頑疾是由脛腓上關節的外傷或病變引起。腓骨參與支持體重，約佔小腿持重的六分之一。當腘腓韌帶勞損、變性，脛腓關節就會發生解剖位置的變化，因而影響膝關節的平衡。

運用撥筋通絡手法治療膝關節疾病，其核心就是膝關節整體平衡的調整過程。通過松解復正膝關節相關的肌筋、韌帶組織，使膝關節的內外平衡得到相對或絕對的恢復。

在調整膝關節平衡紊亂中分三個步驟：

1、膝外平衡的肌筋松解、復正，包括了各種引起膝關節應力改變的因素。比如：膝關節內外平衡結構組織的勞損、粘連，跨關節的外傷，骶髂關節紊亂，椎間盤突出，髂腰肌及臀部肌肉的損傷等。

2、膝內平衡的交叉韌帶及腘肌的調整。

3、脛腓關節錯縫的矯正。

(膝關節平衡手法操作視頻)

手法操作原則：

1、解剖位起－病人體位舒展，適於配合複位。

2、定點卡位－點定於肌筋、韌帶的起止、附著點，關節的應力點。卡位是指掌握好在點的位置上作用於損傷組織力的方向。

3、筋骨並重－宗筋束骨，利關節。在調整、松解肌筋韌帶的同時，要矯正各關節間的解剖位置的變化。

4、借力使力－藉助患者自身的力量，來配合位置的自然調整。

5、輕重有序－治療時並不一定過於用力，卡位要准，觸力到位。

6、自然還納－當位卡好後，囑病人隨力屈伸患肢，醫患合力，組織還納。

膝痛是一個病因十分複雜的疾病，通過以上的方式治療膝痛，在臨床中收到了很好的療效。然而膝痛遠非這三個方面就能全部解決的，只是因為他們的組織結構在膝關節的平衡中佔據重要位置，那麼要更好的解決膝痛問題，還需要解決致病力的來源，比如腰椎的問題、骶髂、髖關節的問題、踝關節的問題，以及內臟、氣血問題等，需要各位臨床一線的同志們一起不懈的努力和探索。

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