第三章 【臨床常見急診癥狀和危重急症的診斷和處理 【急救醫學與危重病討論版】

意識障礙　　意識障礙系指人對外界及自身狀態的認知不能和知覺、思維、記憶、情感等心理過程的失常。（一）臨床表現　　按意識障礙的程度分四級：1、嗜睡：病人持續地處於睡眠狀態，但能被喚醒，勉強配合檢查及簡單地回答問題，停止刺激即又入睡。2、昏睡：介於昏迷與嗜睡之間的一種意識障礙。3、淺昏迷：呼之不應，而對強刺激有躲避反應或無反應，但角膜反射、光反射及生命體征均無改變。4、深昏迷：對外界刺激均無反應，肌肉鬆弛，各種生理反射消失，病理反射出現，生命體征常有改變。（二）診斷要點1、病史：了解起病急緩、周圍環境、病程經過、起病誘因、首發癥狀及伴隨癥狀、既往病史。2、體格檢查（1）一般檢查：①體溫、脈搏、呼吸頻率及幅度。②皮膚粘膜：紫紺說明缺氧，CO中毒時膚色呈櫻桃紅；淤點見於敗血症、流行性腦膜炎；中暑以及抗膽鹼能藥物中毒時皮膚乾燥；休克時皮膚濕冷多汗。③呼吸氣味：糖尿病酮症酸中毒有爛蘋果味；尿毒症有尿臭味；有機磷中毒有蒜臭味等。④其它臟器檢查：心、肝、腎等。（2）神經系統檢查：注意瞳孔、眼底的改變；有無頸項強直、腦膜刺激征（克氏征、布氏征）以及局灶定位體征等。3、判斷昏迷的常見病因診斷方法（1）腦膜刺激征（+），局灶體征（±）。多見於蛛網膜下腔出血、腦膜炎、腦炎等。（2）腦膜刺激征（+），局灶體征（+）。多見於腦出血、腦梗塞以及顱內佔位性病變。（3）腦膜刺激征（±），局灶體征（±）。多見於全身性疾病及中毒所致，如休克、敗血症、尿毒症以及中毒性疾病等。4、實驗室檢查（1）三大常規、肝、腎功能、電解質、血糖、腦脊液常規及有關生化檢查。（2）ECG、X線攝片以及頭顱CT等。（三）處理1、病因治療。2、對症處理：就地搶救、輸氧，如有休克即抗休克治療，敗血症抗感染，糖尿病降血糖，腦血管疾病及顱內佔位性病變脫水降顱內壓，對於急性腦缺氧、中毒性腦病可行高壓氧治療，或光量子充氧自血療法等。三、驚厥　　驚厥或抽搐系指中樞神經系統暫時性癇性發作所致骨骼肌肉痙攣癥狀，驚厥可以是全身性的或僅局限於身體部分機能紊亂，常伴有意識障礙，多發生於嬰幼兒。（一）臨床表現1、臨床表現複雜多樣，通常以意識障礙和肌肉抽搐為主要表現，突然發生，有時張口尖叫、四肢強直、眼球上翻，繼而肌肉間歇性陣攣，瞳孔散大、面唇青紫、尿便失禁。發作中可出現呼吸暫停及咬傷唇舌。發作後，呼吸恢復，口吐白沫，意識漸轉清醒，而病人清醒後對發作過程全無記憶。或連續發作抽動，間歇緩解期病人仍持續昏迷或抽搐，則稱癲癇持續狀態。2、常伴有全身性疾病，如：感染、中毒、新陳代謝障礙（尿毒症、糖尿病酮性昏迷等）、缺氧以及中樞神經系統局灶性癥狀（如偏癱、失語、腦膜刺激征等）。3、大腦機能紊亂所致驚厥常伴有各種異常腦電圖變化 。非大腦機能障礙性驚厥，如癔病性抽搐，亦可呈多種多樣的強直性痙攣，但往往參與一些情感困素，表現不規則的手舞足蹈、緊閉雙目，但瞳孔大小、對光反射正常，腦電圖無異常腦波。（二）診斷要點1、病史：注意發病年齡、發病先兆、發病過程、發作頻率及伴隨癥狀、既往有關病史。2、體格檢查（1）一般檢查：體溫、脈搏、血壓、呼吸頻率及幅度，注意心、肺、肝、腎情況。（2）神經系統檢查：注意腦部局灶體征以及腦膜刺激征、眼底改變等。3、實驗室檢查：血常規、血糖、血鈣、尿素氮、血氨以及腦脊液檢查等。4、器械檢查（1）腦電圖檢查：對大腦機能障礙性抽搐的診斷有重要價值。（2）X線檢查：必要時行頭顱CT掃描及MRI等。（三）處理1、病因治療。2、控制驚厥：以藥物治療為主，可選用如下藥物：（1）硫酸鎂：臨床上常用25%溶液作肌肉注射，每次5～20ml。注意硫酸鎂過量可致呼吸抑制，可用5%氯化鈣10～20ml對抗。（2）抗驚厥藥物：常選用一種安眠藥，如：苯巴比妥鈉（0.1～0.2g），戊巴比妥鈉（0.2～0.5g），水合氯醛等。　　當選用1種藥物1次劑量後，經半小時至1小時無效時，可考慮重複給葯或另換他葯，但必須適當減低劑量。3、對症處理：降顱內壓，糾正酸中毒及水電解質紊
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