關節鏡治療青少年強直性脊柱炎所致膝關節滑膜炎的療效分析

陳硯平

(湖北省漢川市人民醫院骨科，漢川市 431600)

【摘要】目的 探討關節鏡技術治療青少年強直性脊柱炎所致早期膝關節滑膜病變的診療價值。方法 採用關節鏡技術治療青少年強直性脊柱炎所致早期膝關節滑膜炎13例，其中左膝受累5例，右膝受累5例，雙膝受累3例，術前行骶髂關節及膝關節影像學檢查明確骶髂關節及患膝關節滑膜病變程度，同時檢測HLA-B27以及ESR、CRP指標以提示強直性脊柱炎活動情況。記錄術中手術時間、出血量及術後ESR、CRP指標、圍術期併發症情況，採用VAS評分、膝關節Harris評分標準對比患者術前術後關節功能。結果 患者平均隨防時間16.5個月(6～24個月)。手術時間平均29 min(15～65 min)，術中平均出血量22 mL(12～50 mL)。術後血沉、CRP等指標較術前明顯下降；術後以及末次隨訪時VAS評分、Harris評分均較術前明顯改善(P<0.05)，其中優6例，良7例，差0例，優良率達到100%。結論>

【關鍵詞】關節鏡；青少年；強直性脊柱炎；滑膜炎；膝關節

目前，關節鏡是關節外科重要的微創技術，同時也是探查、治療各種病因所致的關節滑膜炎的主要方法。既往研究顯示[1-2]，強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 引發的髖關節早期病變在關節鏡的輔助治療下可獲得良好的臨床效果。但是，在藥物治療控制強直性脊柱炎活動性的情況下聯合使用關節鏡技術治療AS膝關節滑膜炎的療效卻少有報道。本研究分析接受關節鏡手術治療的13例AS膝關節滑膜病變患者的臨床療效，報告如下。

1.1 一般資料 觀察對象為2010年1月至2014年6月我科診治的青少年強直性脊柱炎所致膝關節滑膜炎患者13例，男8例，女5例，年齡為9～17歲，平均13.5歲，其中單側10例(左膝5例，右膝5例)，雙側3例。術前診斷均符合1984年修訂的紐約AS診斷分類標準。所有患者術前均經過正規保守治療3個月，且膝關節疼痛癥狀緩解不明顯並持續出現膝關節活動範圍受限。術前行骶髂關節及患膝正側位片和MRI檢查，以明確骶髂關節及患膝關節滑膜病變程度，同時行紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)、HLA-B27指標檢測，明確強直性脊柱炎活動情況。

1.2 手術方法 採取靜脈吸入複合麻醉加骶叢麻醉。患側大腿根部採用止血帶止血，常規消毒鋪巾。從髕骨外上方建立進水管到髕上囊。依Jackson標準，膝關節入路建立關節鏡可視通道及鏡下器械操作通道。首先按常規順序探查膝關節腔。術中所見：關節液混濁，顏色淡黃，黏稠度較高，關節內外側間隙滑膜有不同程度絮狀增生。部分脛股關節面軟骨脫落，軟骨下骨暴露。探查後進行手術。受限者用刨削吸引器械切除增生的滑膜及遊離碎片，再修整損傷的半月板和軟骨面。最後用林格氏液灌洗關節腔，縫合創口加壓包紮後返回病房。術後3 d開始行股四頭肌收縮功能鍛煉，2周後開始屈伸膝關節運動，3周後即可下床負重。患者術前術後均接受標準的AS藥物治療方案直至骶髂關節癥狀緩解，以及ESR、CRP檢測指標恢復或接近正常。

1.3 療效指標及隨訪 記錄術中手術時間、出血量及術後ESR、CRP指標、圍術期併發症情況。隨訪中，採用疼痛VAS評分(visual analogue scale，VAS)和Harris關節功能評分系統，以評估患者手術前後癥狀和體征的改善情況。優：VAS評分0～2分，Harris評分80～100分；良：VAS評分3～4分，Harris評分60～79分；可：VAS評分5～6分，Harris評分50～59分；差：VAS評分>7分，Harris評分<>

1.4 統計學方法 採用SPSS 11.0統計軟體進行數據分析，選用配對t檢驗檢測樣本差異性，以P<>

本組患者手術平均時間29 min(15～65min)，術中平均出血量22 mL(12～50mL)，平均住院時間7.2 d(5～9 d)。住院期間未合併感染、大出血等圍術期重要併發症。出院時膝關節痛症明顯緩解10例，明顯減輕2例，部分緩解1例。 紅細胞沉降率(ESR)及C反應蛋白(CRP)指標，由術前(35±7)mm/h和(20±3)mg/L，降至出院時的(12±5)mm/h和(4±2) mg/L，差異有統計學意義(P均<0.05)。見表1。患者均獲得隨訪，平均隨防時間16.5個月(6～24個月)。術後及末次隨訪vas評分、harris評分分別為(8.21±0.66)和(33±7)，變為(1.91±0.35)和(86±9)，較術前均有顯著改善>P<>

表1 術前、術後及出院時的血沉ESR及C反應蛋白(CRP)指標變化

觀察指標術前術後出院時紅細胞沉降率(mm/h)35±725±412±5C反應蛋白(mg/L)20±315±64±2

紅細胞沉降率：術後與術前比較(t=8.320 5，P=0.000 0)，出院時與術前比較(t=17.935 6，P=0.000 0)；C反應蛋白：術後與術前比較(t=5.000 0，P=0.000 0)，出院時與術前比較(t=29.768 3，P=0.000 0)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種有明顯家族聚集傾向的慢性炎症性疾病，與HLA-B27密切相關[2]。主要累及骶髂關節為主的中軸關節和髖、膝關節為主的外周大關節。早期表現為關節滑膜病變，後期可引起關節及其周圍肌腱、韌帶的纖維性強直和骨性強直。該病多發生於青少年或青年期，多以下肢非對稱性髖膝痛或炎性下腰痛為首發癥狀。由於發病早，病程長，且病情反覆進展與緩解，如未得到及時的診治，可能造成嚴重肢體功能殘疾。

AS發生下肢髖、膝關節滑膜炎是其預後不良的重要標誌。大量研究[3，4]顯示，早期的滑膜炎如得不到及時有效的控制，可迅速進展為一種不可逆轉的關節損傷，導致功能下降，以致侵蝕、破壞關節軟骨和骨而喪失關節功能。因而，遏制AS的疾病進程，在關節炎症的早中期進行干預，控制關節滑膜炎的進展，對於阻斷AS的病理髮生髮展、延緩關節損害的進程、避免關節功能的喪失起了至關重要的作用。本研究中我們採用生物治療方案聯合關節鏡手術治療早發性青少年強直性脊柱炎所致的膝關節滑膜病變，術後及末次隨訪時患者疼痛VAS評分、Harris功能評分均較術前明顯改善，有統計學意義(P<>

有效、規律的藥物治療是手術治療獲得良好、長期臨床癥狀緩解的重要保障。本組患者多採用非甾體消炎鎮痛葯 (NSAIDs)聯合生物抑製劑(主要是洛賽普或依那西普)的組合式治療方案，並獲得較好的臨床改善。首先NSAIDs藥物可迅速改善腰背部疼痛和晨僵，減輕關節腫脹和疼痛及增加活動範圍，對早期或晚期AS患者的癥狀治療都是首選的。研究[5，6]表明，長期規律應用NSAIDs，尤其是選擇性COX-2抑製劑，可有效預防和阻止AS新骨形成和骨性強直的發生。其次，對於生物製劑而言，抗腫瘤壞死因子(tumornecrosis factor，TNF)-α拮抗劑常用依那西普、英夫利西單抗和阿達木單抗，均可明顯改善患者的癥狀、體征、關節功能，降低其CRP水平，在MR影像下顯示可減輕的骶髂關節和脊柱的炎症病變。TNF-α拮抗劑治療6～12周有效者可建議繼續使用。一種TNF-α拮抗劑療效不滿意或不能耐受的患者可能對另一種製劑有較好的療效。我們研究中發現TNF-α拮抗劑雖然可以非常有效地控制AS炎症，但不能延緩骨化進程。炎症與關節強直雖然通過某種方式相聯繫，但兩者幾乎均為獨立的過程而受不同的遺傳易感因子控制[7]。因此，我們通過聯合手術的方式治療AS膝關節滑膜炎，希望兼顧控制炎症和阻斷新骨形成。我們認為這是非常值得關注的一點。關節鏡手術聯合NSAIDs、TNF-α拮抗劑綜合治療的良好臨床效果，提示這是未來工作的重要發展方向。

AS膝關節滑膜病變患者，單純採用減少活動及藥物治療等保守療法，治療效果並不好，而且在炎症未能得到有效控制的情況下，行關節切開清理，雖可達到清理關節腔的目的，但手術創傷性可能會加重AS炎症反應，不僅無法獲得臨床緩解，反而極有可能加重關節癥狀，造成災難性後果。隨著關節鏡技術的發展，其具有創傷小、術後恢復快、併發症少、可重複使用等優點更加突顯，因此關節鏡下行滑膜清理術治療AS膝關節滑膜炎可獲得滿意的臨床效果。關節鏡下可切除增生肥厚的滑膜，可行大量林格氏液沖洗關節腔以清除關節內組織碎片及稀釋炎性介質反應(前列腺素、 白細胞介素、 腫瘤壞死因子等)，有利於改善關節內環境，減輕炎症反應，促進正常滑液的分泌，緩解疼痛的發生。但是對於已破壞的關節軟骨以及關節結構發生應力性改變者，該手術方法無法恢復其正常結構，隨著時間的延長，部分病人疼痛又會再次複發。

總之，在藥物治療有效控制AS疾病活動性基礎上，使用關節鏡下清理術治療AS膝關節滑膜炎，近期療效較好，可以有效地緩解病人的關節疼痛，早期恢復關節活動，顯著地提高病人的生活質量。關節鏡下手術治療AS膝滑膜炎，其具有創傷小、併發症少、術後康復快的優點，並且越早干預，治療效果越好。

參 考 文 獻：

[1] Wünsch M, Rühmann O, Lipka W, et al.S. Arthroscopic synovectomy of the hip joint[J].Oper Orthop Traumatol, 2014,26(5):469-86.

[2] 劉玉傑,王志剛,李眾利,等.關節鏡清理術治療青少年強直性脊柱炎早期髖關節病變的療效[J].中華醫學雜誌,2010,90(15):1048-1050.

[3] 劉玉傑,李眾利,王志剛,等.關節鏡在診斷和治療髖關節疾患中的應用[J].中華外科雜誌,2002,40(12):912-915.

[4] 夏 卿,歐陽桂林,黃志明.髖關節鏡在強直性脊柱炎髖病變中的臨床應用[J].國際骨科學雜誌,2010,31(4):254-255.

[5] 楊鵬飛,陳光興,彭 陽,等.關節鏡下清理治療AS早期髖關節疼痛[C].第九屆西部骨科論壇論文集,2014.

[6] Khan MA.Update on spondyloarthropathies[J]. Ann Intern Med,2002,136(12):896-907.

[7] 張 亮,周一新.強直性脊柱炎的關節外科研究進展[J].中國骨與關節外科,2014,7(1):70-75.

作者簡介：陳硯平(1963～)，男，本科，副主任醫師，研究方向：手外。

【中圖分類號】R 593.23

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-6575(2016)04-0626-03

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.04.53

(收稿日期：2016-04-22

修回日期：2016-06-19)