每周「心」資訊｜氯吡格雷劑量翻倍 強效抗血小板治療為高血栓風險患者帶來獲益；基因功能檢測幫助制定更為...

2018年2月第一周（總第35期）

2018年2月第一周（總第35期） 來自醫聲網 00:00 11:33

▲氯吡格雷劑量加倍 強效抗血小板治療為高血栓風險患者帶來獲益

▲替格瑞洛多支病變患者帶來顯著獲益

▲基因功能檢測均能降低高危患者血栓風險

▲JAMA發文再次肯定新型口服抗凝藥物的安全性

▲不同種類新型口服抗凝藥物出血風險並不相同

▲心梗後卒中風險持續升高長達3個月

▲印度高血壓、糖尿病形勢嚴峻

▲偏頭痛與心血管疾病密切相關

▲導管室工作人員也應配備輔助鉛屏

心血管研究的最新成果盡在本期「每周『心』資訊」。

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?抗血小板，抗凝治療一周研究薈萃

雙倍劑量氯吡格雷強效抗血小板治療為高血栓風險患者帶來獲益

首先我們恭喜阜外醫院醫院的楊躍進，唐熠達團隊的CREATIVE研究在Circulation上在線發表。

CREATIVE研究是一項來自中國阜外醫院的單中心隨機對照研究，該研究根據血栓彈力圖評估患者血小板功能，入選了1078名對氯吡格雷反應較低的高血栓風險的PCI術後患者，隨機分為標準劑量的雙聯抗血小板組、雙倍劑量氯吡格雷組和附加西洛他唑的三聯藥物組，主要終點為PCI術後18個月內的心源性和腦血管不良事件。結果發現，與標準治療組相比，雙倍劑量組的不良事件風險下降了28%，三聯藥物組下降了45%，且二者大出血風險並沒有明顯增加。結論指出：提高氯吡格雷的服用劑量至兩倍以及附加西洛他唑的三聯藥物能夠降低氯吡格雷低反應性患者的血栓風險，同時也不增加其出血風險。有研究顯示，在東亞人群中，氯吡格雷低反應人群數量較多，明顯多於於西方人群，這類人群通常面臨著高血栓風險，支架植入術後的預後不理想，而該研究證實提高氯吡格雷劑量有助於這類人群降低血栓風險，對於指導臨床用藥有重要意義，本實驗還提示了與指南相悖的血小板功能的精準檢測的的意義。

【JACC】基因功能檢測幫助制定更為精準的個體化抗血小板治療方案

剛剛說到東亞人群中氯吡格雷低反應人群佔比較大，其原因之一可能在於東亞人群中參與氯吡格雷代謝的CYP2C19基因功能缺失的比例明顯高於西方人群，CYP2C19基因的表型對於氯吡格雷的藥效有十分重要的影響，近日一項發表於《JACC》雜誌的研究指出，我們可以通過CYP2C19基因功能檢測的結果為患者選擇更為合適的抗血小板藥物。該研究納入了1815名PCI術後的患者，基因檢測結果顯示其中572名（31.5%）患者存在CYP2C19基因功能缺失。與存在基因功能缺失而選擇普拉格雷或替格瑞洛的患者相比，存在基因功能缺失而仍然服用氯吡格雷的患者的PCI術後12個月內主要心血管不良事件的風險是其2.26倍（HR: 2.26; 95% CI: 1.18 to 4.32; p = 0.013）；與不存在功能缺失的患者相比，存在基因功能缺失而選擇普拉格雷或替格瑞洛的患者的主要心血管不良事件的風險與其無明顯差異（HR: 1.14; 95% CI: 0.69 to 1.88; p = 0.60）。該研究的結果說明在基因檢測的指導下制定抗血小板治療的方案是可行、有效的，能顯著改善基因功能異常的患者的預後，未來還需要更為完善的隨機對照試驗來為基因檢測指導下的個體化抗血小板治療提供更為有力的循證醫學證據。

【JACC】替格瑞洛多支病變患者帶來顯著獲益

冠心病中的多支病變往往意味著高風險與高死亡率，多支病變患者的治療策略也一直是大家關注的熱點。之前《JAMA》雜誌曾發表研究，證實52.8%的急性心肌梗死患者合併多支病變，並且多支病變患者的30天內死亡率明顯高於單支病變患者。近日發表於《JACC》雜誌的一項來自PEGASUS-TIMI 54研究的亞組研究，探究了替格瑞洛作為既往心肌梗死（MI）合併多支病變的患者的二級預防治療手段的有效性和安全性，並且再次證實多支病變患者的不良事件風險明顯高於單支病變患者。研究中包括了12558名既往心梗合併多支病變的患者，佔總研究人群的59.4%，研究的主要終點為包括心源性死亡、心肌梗死和腦卒中在內的主要心血管不良事件（MACE），次要終點為包括冠脈源性死亡、心肌梗死和支架內血栓在內的冠脈不良事件。平均隨訪33個月後發現，在未服用替格瑞洛的對照組中，與單支病變的患者相比，多支病變的患者的MACE事件風險增加了24%（9.37% vs. 8.57%, HR: 1.24; p = 0.026），冠脈事件的風險增加了49%（7.67% vs. 5.34%, HR: 1.49; p = 0.0005）。而在多支病變的患者中，與單純服用阿司匹林相比，服用替格瑞洛+阿司匹林能將MACE事件風險降低18%（7.94% vs. 9.37%, HR: 0.82; p = 0.004），冠脈事件風險降低24%（HR: 0.64; 95% confidence interval: 0.48 to 0.85; p = 0.002），在安全性方面，與PLATO的結果相似，雖然替格瑞洛組的出血風險也增加了一倍以上（2.52% vs. 1.08%, HR: 2.67; p <>

【JAMA】最新研究再次肯定新型口服抗凝藥物的安全性

新型口服抗凝藥物由於出血風險低於傳統維生素K拮抗劑類抗凝藥物而成為近年來研究的熱點之一，目前已經廣泛運用於房顫患者預防缺血性腦卒中。出血風險是抗凝藥物不得不面對的話題，也是大家關注焦點之一，近日發表於國際知名的醫學雜誌《JAMA》的一項研究再次提示我們，新型口服抗凝葯帶來的安全性顯著優於傳統的維生素K拮抗劑如華法林，服用新型口服抗凝葯的患者發生顱內出血後的死亡風險要明顯低於服用華法林的患者。該研究納入了超過14萬名顱內出血的患者，回顧性地分析了其既往口服抗凝藥物的使用情況，超過15000名患者既往服用了華法林，約5000名患者服用了新型非維生素K拮抗劑型口服抗凝葯如利伐沙班、達比加群、阿哌沙班，還有近三分之一的患者服用了抗血小板藥物。對比發現，在顱內出血的患者中，與既往未口服抗凝藥物的患者相比，口服華法林的患者的院內死亡風險上升了62%（OR: 1.62 [97.5%CI, 1.53 to 1.71]），而口服新型口服抗凝葯的患者則僅上升了21%（OR: 1.21 [97.5%CI, 1.11-1.32]），選擇新型口服抗凝葯的患者的院內死亡率比選擇華法林的患者要低25%。研究結果說明，抗凝藥物會增加顱內出血患者的死亡風險，但是與華法林相比，新型口服抗凝葯的死亡風險要明顯更低。新型口服抗凝葯的安全性、有效性已經得到了充分的肯定，並且免去了患者定期抽血檢測凝血功能的麻煩，但目前由於藥物價格較高等原因，普及率較低，或許還無法完全替代廉價的華法林，希望其將來能夠得到更加廣泛的應用。

新型口服抗凝藥物的出血風險低於華法林，但是其實對於不同種類的新型口服抗凝藥物，它們的出血風險低其實也存在一定差異。

2018國際卒中大會：不同種類的新型口服抗凝藥物出血風險存在差異

目前關於對比各類不同新型口服抗凝葯的研究較少，近日一項公佈於國際卒中大會的研究顯示，不同種類的新型口服抗凝藥物的出血風險存在差異，其中，利伐沙班出血風險高於其他新型口服抗凝葯。該研究由Todd Villines博士公佈於日前的在美國洛杉磯召開的2018國際腦卒中會議，納入的受試者均為軍人及其家屬以及退休人員，該類患者均為非醫保人群，其藥物選擇不受藥物價格的限制，研究對比了三種最常見的新型口服抗凝藥物，即達比加群、利伐沙班和阿哌沙班的有效性和安全性。經過傾向性評分匹配後，共計納入了1273對服用達比加群和利伐沙班的患者，以及4082對服用達比加群和阿哌沙班的患者。而與阿哌沙班相比，服用達比加群的患者的心肌梗死（HR：2.72；95% CI：1.19-6.18）及消化道大出血（HR：1.5；95% CI：1.02-2.23）的風險有所升高，而其他結果無明顯差異。

未參與研究的Nada Husseini博士認為，雖然並不能根據這樣一個回顧性的研究得出確切的結論，但是有多個研究都不約而同表明利伐沙班的出血風險似乎高於其他新型口服抗凝藥物，我們選擇治療方案時要考慮到多個因素，例如藥物劑量、患者的保險覆蓋範圍、患者的偏好和藥物副作用等，尤其是患者的出血風險。Husseini博士表示她個人更傾向於選擇阿哌沙班，但是如果一位病人堅持要每天服用一次抗凝藥物，且沒有胃腸出血的高風險，保險又可以覆蓋，那麼她可以考慮使用利伐沙班，「而如果患者有很高的出血風險，那麼利伐沙班不應該作為他們的首選。」

除了抗凝治療，抗血小板藥物也是抗栓治療中的重要組成部分，尤其是對於冠心病患者來說，抗血小板治療是其預防血栓事件再發的基石。

?接下來同樣是一條來自於2018國際卒中大會的資訊

2018國際卒中大會：心梗後卒中風險持續升高長達3個月

傳統觀點認為，心肌梗死後患者的卒中風險會較正常人升高，約持續1個月左右，而近日公佈於2018國際卒中大會的一項最新研究卻提示我們，心梗後卒中風險升高的時間或許要比我們認為的要持續更長時間。Alexander Merkler博士及其同事分析了46000多名65歲以上急性心肌梗死的患者的心梗後的門診及住院數據，結果發現，心梗後的12周內腦卒中風險都有所升高，其中心梗後4周內卒中風險最高，升高至了2.7倍（HR 2.7;95% CI 2.3-3.2），5-8周也仍保持在2倍以上（HR 2.0;95% CI 1.6-2.4），9-12周則為1.6倍（HR 1.6; 95% CI 1.3-2.0）。Merkler博士認為急性心梗與腦卒中之間的關係是多因素作用的結果，可能是因為心臟內形成的血栓隨血液到了大腦血管，也可能是由於心梗後的全身炎症反應對大腦血管產生了影響。

【JAMA Intern Med】印度高血壓、糖尿病形勢嚴峻

不久前，2017中國心血管病報告發布，報告顯示，我國心血管病防治工作已取得初步成效，但仍面臨嚴峻挑戰。總體上看，中國心血管病患病率及死亡率仍處於上升階段。推算心血管病現患人數2.9億，其中腦卒中1300萬，冠心病1100萬，肺原性心臟病500萬，心力衰竭450萬，風濕性心臟病250萬，先天性心臟病200萬，高血壓2.7億。而日前發佈於《JAMA》雜誌子刊的一項研究提示我，印度的高血壓和糖尿病形勢也十分令人堪憂。研究結果顯示，印度有超過四分之一的成年人患有高血壓，甚至在年輕人群中患病率也居高不下，例如，在18歲至25歲的成年人中，高血壓患病率為12.1%，研究者Lindsay Jaacks 博士表示，「如果結果準確，這意味著印度是世界上年輕人高血壓的患病率最高國家」，「這是一個非常嚴重的問題，可能與吸煙、高鹽飲食、環境污染等因素有關」，在年輕人群中看到如此高的患病率是非常令人吃驚的，因為預示著未來在心血管事件發生率和死亡率方面都將面臨很糟糕的境況。研究人員彙集了2012年至2014年間在印度進行的兩項大型家庭調查的數據，涉及 1320555名成年人，其中糖尿病和高血壓患病率分別為7.5%和25.3%。相關專家指出印度已經從農業社會轉變為一個日益城市化的社會，隨著這種變化，糖尿病、代謝綜合征和高血壓的患病人數也發生了激增。

【BMJ】偏頭痛與心血管疾病密切相關

偏頭痛是非常常見的一種臨床病症，主要以搏動樣頭痛為主要表現，此前曾有研究顯示，偏頭痛與缺血性腦卒中和缺血性心臟病風險的增加相關，而近日發表於《BMJ》雜誌的一項來自於丹麥的研究證實偏頭痛不僅與心血管疾病相關，還與靜脈血栓栓塞、房顫等疾病存在關聯。研究納入了1995至2013年間診斷偏頭痛的51032名患者，並經過年齡、性別的匹配後入選了510320名受試者作為對照，發現偏頭痛患者心梗風險增加了近50%（HR 1.49;95% CI 1.36-1.64），缺血性卒中的風險則增加了1倍多（HR 2.26;95% CI 2.11-2.41），同時，靜脈血栓栓塞的風險增加了59%（HR 1.59;95% CI 1.45-1.74），房顫的風險增加了25%（HR 1.25;95%CI1.16 - -1.36）。研究者表示，有充分的理由相信偏頭痛是心血管疾病的危險因素，但我們對其中的致病機制還一無所知，這還需要進一步的深入研究；並且研究結果也提示我們應該將偏頭痛納入心血管疾病風險預測工具的評估標準中。

【JACC】導管室工作人員也應配備輔助鉛屏

　　在大多數導管室中，醫生都常規配備有保護其免受散射輻射的輔助鉛屏，但對於護士、技術人員等相關工作人員卻很少有類似裝置。近日一項發表於《JACC》雜誌的研究通過收集764名導管室工作人員的輻射暴露量數據，發現為工作人員配備輔助鉛屏也能有效減少其所受的輻射量。研究首先分析了401名按照常規未配有輔助鉛屏的工作人員的輻射暴露量，後又分析了363名配備輔助鉛屏的工作人員的輻射暴露量，對比後發現，輔助鉛屏能減少近三分之二的輻射暴露量。儘管相比於醫生而言，工作人員與輻射源的距離要更遠，但日常工作中也是長期暴露於射線之下，因此完善的防護措施是很有必要的。

　　感謝大家收聽每周「心」資訊，我們下周再見。

策　　劃：劉　巍　醫聲網

內容提供：劉　巍　席子惟

文字編輯：張曉靜　吳　玲

後期製作：子　琪　蔣京花

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