良好醫患關係溝通典範通信內容集萃(84)——重症皮肌炎之苦惱

07-19

尊敬的劉主任：

您好！

我是來自江西的皮肌炎患者小塗，今年四月份曾來您這裡就診，當時我具體病情表現為肌力極差，不能獨立行走，全身鈣鹽沉著嚴重，面部有紅斑。您說我十幾年的治療過程還算積極，傳統藥物已用到極致，因此建議我進行幹細胞治療，不知您是否還有印象？

目前我注射幹細胞已兩個月有餘，取得了些效果，但腿部肌力恢復仍很緩慢，離獨立行走尚有很長距離。不過比起之前的治療方案，療效還是顯著很多。另外聽您的建議，我注射了一年一次的密固達，代替口服的福善美，感覺鈣鹽消失得確實更明顯。兩次注射經歷，使我萌生了個想法，也是我來信諮詢的主要原因：以我目前的病狀，可不可以採取短期靜脈注射激素衝擊治療？

我之所以有這樣的想法，緣於這十幾年病程對自身的總結。我的身體對激素非常敏感，長期以來我用過的最大激素量只有四粒美卓樂，之前幾次的病情反覆，肌力下降，當激素重新用到四粒後都能很快控制病情（當然從2006年底改服美卓樂後，強的松對我的效果就沒那麼好了），不過在正面效果顯著的同時，激素的副作用也很明顯。我曾服用3粒美卓樂以上的激素量達一年四個月之久，出現了青光眼和嚴重骨質疏鬆症，但在降至2粒後癥狀消失。由於長期服用激素，我的生長受到明顯抑制，快20歲了還未發育，身形只相當於11~12歲的樣子，且骨密度很低。我知道醫生們可能是考慮到嚴重的副作用而否定激素衝擊方案，可從我的病程看，只有當長期服用3粒以上劑量時我身上才可能出現較大副反應。所以我想，如果採取靜脈衝擊方式，短期內（一周或幾天）衝擊大量激素，然後維持現在的藥量（3粒美卓樂）甚至更少（比如到2粒），是不是能在快速起效的同時將風險減到最低？因為激素對我的療效十幾年來是有目共睹的，在目前幹細胞對我療效緩慢的情況下，我想冒險試試，看能不能恢復得快些。

您可能要勸我，不要那麼著急，身體恢復是一個循序漸進過程，需耐心等待。我不是不懂這個道理，可我也有自己的顧慮：我是2年前因考試壓力，病情急轉直下，開始不能行走的。在此之前，我複發過4次，肌力在能自主下蹲站起和不能站起之間徘徊，除服用中藥治療恢復較慢（大概2年），其他時候在激素上量後肌力上升都立竿見影。可這次複發後，不但肌力在歷史最差水平，恢復也是前所未有的慢。會如此，想必一是由於副作用不能口服大量激素，二是在病情急劇變化前肌力已在緩慢下降，當時以為是骨質疏鬆緣故沒在意，耽誤了病情。這次複發後恢復得不順，再加上之前的耽擱，使我們害怕越這樣拖下去，我的預後會越差；另外，我生長發育受抑嚴重，本來是按您建議打生長激素的，但棘手的是我不能自理，一旦長高父母照顧我會倍感吃力，只能等行動能力恢復一定程度再說。可越拖後再想發育的難度也越大，這也是讓我們著急的地方。

如果您覺得我說的方案可行，請您告訴我具體的給藥方式（目前我體重34kg，身高140m），另外這種治療方案可能會遇到的風險，以及治療後的用藥方案、需要做的檢查和注意事項也請一併告知。如果您覺得不可行，麻煩您詳盡地解釋一下，好讓我徹底安下心。還有一件事，我注射幹細胞10天，身體就有了恢復，可現在兩個月有餘，療效卻不如之前那麼好。當初因為身體原因我只注射了兩針幹細胞，而不是您建議的三針，會不會是這個原因？

感謝您百忙之中閱讀我的來信，打擾之處還請見諒，期待您的回復！

迷途中的土匪塗先生513137625@qq.com

回復

小塗：

見信好！從來信可知，你是一位堅強而有主見的兒童起病的皮肌炎患者，通過總結數年來的治療方法和療效，提出自己的見解，很好！同時，通過間充質幹細胞輸注治療後，肌力也在慢慢恢復，取得一定療效，真為你高興！

你給我的印象非常深刻，有如下幾點讓我感到震撼：（1）病程長達10多年，病情嚴重：肌酶持續數千，肌力差，行走需父母抱，全身消瘦；（2）全身大量皮下鈣質沉著；（3）激素副作用突出：個子矮小，年齡已19歲，但看起來只有11歲，且皮下組織少，皮膚薄，還有骨質疏鬆，這些是長期用激素所致。（4）整個治療還算正規，但療效不明顯：基本上是在正規三甲醫院就診，看病醫生也很權威，該使用的藥包括激素、羥氯喹、霉酚酸酯、環磷醯胺及免疫球蛋白等也使用了。你千里迢迢從江西來到北京，就奔我而來，特相信我，我感覺到了前所未有的壓力和責任！擺在我面前的問題是：如何治療難治性皮肌炎？如何處理廣泛的皮下鈣質沉著？如何減少激素不良反應？

通過仔細閱讀你的來信，並參閱文獻及你自己的見解，讓我對你的治療調整有了一個基本的輪廓：（1）激素衝擊治療應是可行的：一方面，激素的衝擊有助於減少長期使用激素用量，減輕激素帶來的副作用；另一方面，你的病情較重，肌酶高，肌力差，激素仍是治療皮肌炎的首選葯；再方面，你對激素也很敏感，患病那麼長時間，最大激素量僅為美卓樂每日4片，從來沒有衝擊過。激素衝擊治療有助於短期內控制重症皮肌炎病情。具體方法是，甲潑尼龍每日500～1000mg，靜脈滴注，連用3 d，然後降低原有激素量。（2）調整免疫抑製劑：記得你使用過多種免疫抑製劑，需要尋找副作用小而療效好的免疫抑製劑。能用的免疫抑製劑包括甲氨蝶呤、來氟米特、硫唑嘌呤、環磷醯胺、他克莫司、環孢素或霉芬酸酯等，甚至新上市治療類風濕關節炎的艾拉莫德。因為中國人用硫唑嘌呤特別易出現再生障礙性貧血，故建議在使用前行硫嘌呤甲基轉移酶（催化巰嘌呤類化合物甲基化的酶）檢測，了解其活性，預測藥物敏感性和毒性反應。另外，也可幾種免疫抑製劑聯合應用，如環磷醯胺與霉芬酸酯等，但不建議兩種作用機制相同的葯聯合使用，故他克莫司與環孢素聯合、及霉酚酸酯與硫唑嘌呤不能聯合；（3）可繼續靜脈注射人免疫球蛋白：常規治療量是0.4g/(kg·d)，每月用5 d，連續3-6個月。（4）生物治療（包括生物製劑和間充質幹細胞）：近年來有不少研究提示，依那西普有助於皮肌炎患者的激素減量，利妥昔單抗治療難治性炎性肌病有效。Bader-Meunier 等研究提示，利妥昔單抗對嚴重兒童肌炎患者的肌肉和皮膚受累可能有效，且安全性好。間充質幹細胞治療一般3次為一療程，既然有效，可以繼續。（5）針對鈣質沉著處理：鈣質沉著多見於兒童慢性皮肌炎患者，主要治療藥物是雙膦酸鹽，你一直服用阿侖膦酸鈉，但因胃腸吸收不好，影響療效，故我給你用密固達代替了口服福善美，取得良好療效。此外，也有小樣本的病例報道提示，小劑量鈣通道阻滯劑如地爾硫卓(240 mg bid) 治療鈣質沉著症有效，秋水仙鹼和華法林治療也可能有效。（6）重視激素導致的生長發育受限：激素可促進蛋白降解、抑制蛋白合成及影響生長激素釋放等，導致生長發育異常。可逐步過渡到隔日用激素。也可長期用生長激素治療。對於生長激素受體缺乏的患者，還可選擇使用胰島素樣生長因子-1治療。

最後，祝你早日康復！

朱桂華 ( yeah-zhuzhu@163.com) 劉湘源（liu-xiangyuan@263.net) 2014-7-10