【ESC 2014】房顫診治：有收穫，有爭議

07-19

巴塞羅那圓滿落幕的2014年歐洲心臟病學會（ESC）年會，是心血管領域一項綜合性的盛會，涵蓋面廣、會議內容精彩紛呈，濃縮了過去一年心血管健康和疾病領域最新的研究進展和前沿精華。心房顫動（房顫）作為心律失常領域的重要疾病，在會議內容中佔據較大比重，體現了房顫管理和治療模式正在發生變革的時代背景。

作者：首都醫科大學附屬北京安貞醫院馬長生郭雪原

PROFIL FA研究：房顫篩查方法或可優化

在本次ESC年會上，法國學者報告了PROFIL FA研究，並對房顫的篩查方法進行了探討。

研究納入65歲以上人群4592例，首先由603名全科醫生應用專用問卷進行篩查。篩查指標包括CHA₂DS₂-VASc積分相關因素，提示房顫的癥狀（包括心悸、胸悶、呼吸困難、乏力、胸痛等），脈搏觸診不規則。經初步篩查後，585例被轉診至心臟科，由專科醫生繼續隨診，129例最終診斷為房顫。結果顯示，2種以上房顫癥狀[比值比（OR）=2.3]和既往卒中/短暫性腦缺血發作（TIA）或栓塞病史（OR=2.0）是房顫的預測因素，脈搏觸診不規則是房顫檢出的最有效預測因素（OR=12）。進一步分析提示，脈搏不規則檢出房顫的敏感性為74.2%，綜合脈搏觸診和房顫癥狀兩種方法檢出房顫的敏感性達到80%。

臨床上，未確診的無癥狀房顫是卒中的潛在重要原因。篩查房顫患者，繼而對卒中高危患者進行抗凝治療可以降低人群的卒中發生率。2012年ESC房顫指南推薦對65歲以上人群進行機會性篩查，以便及時發現房顫（ⅠB）。PROFIL FA研究探討了優化的篩查流程，新的心電圖監測手段[例如iPhone 心電圖（ECG）等技術]的應用可以使心電圖篩查變得更加的簡單易行，或許可以改變現有的篩查方式。然而，人群房顫篩查是否必要取決於篩查能否最終改善臨床預後，但是大規模篩查的成本-效益比仍然需要進行進一步評價。

X-VeRT 研究：新型口服抗凝葯添新證

本次ESC年會上發布的X-VeRT 研究是關於新型口服抗凝葯（NOAC）應用於房顫患者心臟電復律的第一項前瞻性、隨機對照試驗。該研究由包括北京安貞醫院在內的141個中心參與，共納入了來自全球16個國家的行擇期電復律的非瓣膜性房顫患者1504例，並按照2：1的比例隨機分配至利伐沙班組（1002例）和華法林組（502例）。

結果顯示，利伐沙班組栓塞事件發生率低於華法林組（0.51%對1.02%），但無顯著統計學差異[相對危險（RR）=0.5]；大出血發生率分別為0.61%和0.80%（RR=0.76）。在延遲復律的患者中，接受華法林抗凝治療的患者復律前平均需要治療34天以達到合適的抗凝範圍，而利伐沙班組平均僅需要治療25天。起效快，半衰期短，受食物、藥物相互作用少，無需常規監測，患者依從性強，這些特點使得NOAC更加適用於房顫復律的抗凝治療過程。X-VeRT 研究為NOAC應用於房顫患者復律提供了新的循證醫學證據。NOAC指導下的房顫復律治療更為簡便，利伐沙班也有望成為除華法林之外可供選擇的房顫電復律抗凝治療新藥物。

長期抗凝治療隨機評價（RE-LY）研究一項新的亞組分析結果顯示，隨訪至第30個月時，與兩種劑量的達比加群組患者相比，華法林組患者的腎功能下降較明顯。應用華法林抗凝治療但國際標準化比值（INR）控制不佳的患者腎功能下降更加顯著。造成這種差異的機制可能為，華法林通過拮抗維生素K造成血管鈣化和血管損傷發生率升高。值得注意的是，研究隨訪至第30個月時，僅有40%的患者有腎功能資料可供分析，這必然會使得研究的結果產生偏倚。儘管如此，研究仍然提示對於合併有對腎功能不利影響疾病（例如糖尿病）的房顫患者，達比加群抗凝治療可能會帶來額外獲益，但研究結論和相關機制仍有待進一步證實。

導管消融：繁簡之辯起波瀾

在本次ESC年會上，關於持續性房顫消融策略的STAR-AF Ⅱ研究引發了較大爭議。研究納入持續性房顫患者共589例，將其隨機分為單純肺靜脈隔離（PVI）組、PVI＋碎裂電位（CFAE）消融組和PVI＋線性消融組，隨訪18個月。研究結果顯示，三組患者竇性心律維持率無顯著差異（分別為59%、48%、44%），而後兩種消融策略組明顯延長手術時間（相較於PVI組的167 分鐘，後兩組分別為229 分鐘、223 分鐘，P＜0.0001），且增加射線暴露時間（相較於PVI組的29 分鐘，後兩組分別為42 分鐘、41 分鐘，P=0.0003）。

研究者維爾馬（Atul Verma）據此指出，PVI之外的進一步消融並不能使持續性房顫患者獲益，因此持續性房顫消融的重點應該放在實現PVI上。持續性房顫維持機制複雜，心房基質改良是持續性房顫的重要消融策略，也是國內外絕大多數中心廣泛採用的消融方法。2012年房顫導管消融專家共識推薦，持續性房顫應該採用包括CFAE和線性消融在內的更為廣泛的消融策略。STAR-AF Ⅱ研究與既往的研究結論有較大的不同，關於持續性房顫最佳消融策略的爭論仍在繼續。未來對持續性房顫機制的深入認識有望為導管消融提供更多可靠的依據。

來自丹麥兩個中心的AMIO-CAT研究證實了導管消融術後短期應用胺碘酮對遠期複發的影響。該研究是一項隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗，共納入212例房顫消融患者，導管消融術後患者隨機接受8周的胺碘酮或者安慰劑治療。結果顯示，胺碘酮組早期複發率較低（34%對53%）、房性心律失常相關住院（RR=0.43）和電復律（RR=0.36）的比例低。然而，隨訪6個月時兩組的複發率分別為39%和48%（P=0.18）。而且，胺碘酮組有更多的患者出現胃腸道不良反應、甲狀腺功能異常等副作用。房顫遠期複發的根本原因在於肺靜脈和消融徑線傳導恢復。短期應用胺碘酮雖然可以降低早期複發，但是不能改變長期預後。

因此，提高房顫導管消融成功率的根本措施仍然是實現肺靜脈的持久隔離和消融徑線雙向傳導阻滯。而新型消融導管的應用有望進一步提高消融成功率。

控制心室率藥物：地高辛增加死亡率惹爭議

2013年，《歐洲心臟雜誌》（Eur Heart J）發表了兩篇關於AFFIRM研究的文章，對地高辛是否增加房顫患者死亡率得出了截然相反的結論。

本次ESC年會上，有研究者報告了對ROCKET AF研究的分析資料。研究者對14171例房顫患者的資料進行了分析，5239例患者在基線時應用地高辛。在校正基線資料和用藥後結果顯示，地高辛增加全因死亡率[風險比（HR）=1.22]、心血管死亡率（HR=1.22）和猝死率（HR=1.29）。這項研究結果與近期發表的一些觀察性研究結果相似。

然而，地高辛常用於較嚴重的心力衰竭患者，回顧性研究的局限性使得一些混雜因素難以被完全排除。

2014年美國心臟學會/美國心臟病學會/美國心律學會（AHA/ACC/HRS）在指南中將β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑作為控制心室率的Ⅰ類推薦用藥，然而地高辛並沒有被列為用於控制心室率的一線用藥。

這項研究提示，地高辛在房顫患者心室率控制中的重要性將進一步被削弱，但是在一些特殊類型的患者中（例如心力衰竭、低血壓和心室率難以控制者），地高辛仍具有一定的應用價值。