我的中醫經方故事連載（36）柴胡桂枝幹薑湯治療焦慮症六經辯證分析

病史：蘇XX，男，62歲，因「失眠焦慮，坐立不安3年，加重9個月」來診。

患者多年前經商失敗患上「焦慮症」，失眠，焦慮，坐立不安，擔心恐懼害怕，心煩氣躁，經過多方中西醫治療，與文拉法辛，帕羅西汀等治療，癥狀緩解不明顯，現服用丁螺環酮，阿普唑侖，奎硫平。

刻診：失眠，心煩，焦慮，坐立不安，口乾，口苦，下午四五點開始潮熱，面熱，晚上惡寒怕冷，惡風，穿2條棉褲仍覺得冷，二便正常。舌暗紅苔白，脈寸浮尺沉細。

六經辨證：

患者口乾，口苦，頭暈，屬少陽，典型的少陽證提綱證，心煩，潮熱，面熱，為陽明外證，晚上惡寒怕冷，欽州天氣現在正常穿一條長褲即可，患者晚上要穿兩條棉褲，為陽郁厥逆，上熱下寒，寸脈浮，惡風怕冷，斷為有表證，心煩，為上有熱。

辨證：不寐—上熱下寒，少陽樞機不利，表證不解，少陰陽虛不溫，屬厥陰。考慮良久，予柴胡桂枝幹薑湯+當歸芍藥散加減。

柴胡30克桂枝20克乾薑10克

黃芩15克牡蠣20克甘草10克

白芍15克當歸15克川芎10克

党參20克大棗10克龍骨30克

半夏20克

四劑，水煎600毫升，分三次服用。

這是典型的「上熱下寒」表現。上熱:口乾，口苦，心煩，潮熱，寸脈浮。下寒:渴欲飲溫水，晚上惡寒，尺脈沉細。少陽火郁樞機不利，腎陰無以上達蒸騰滋潤，肝膽之火愈旺；上下不交，心火不暖腎陽，致熱者愈熱，寒者愈寒。

關於六經辯證的思路及問診可以點擊：一例乾燥綜合征病案的經方辯證思路分析

方子含有小柴胡，桂枝湯，桂枝甘草龍骨牡蠣湯，當歸芍藥散之意，疏解少陽樞機不利，桂枝湯扶正調營衛氣血，解肌，當歸芍藥川芎調氣血，乾薑溫運下焦之寒，與桂枝合用，龍骨牡蠣降逆安神，寒熱並調，氣血並立。

2017.03.17二診：

患者癥狀明顯好轉，口乾口苦減輕，潮熱不甚明顯，褲子只需一條外褲，整個精神狀態好轉，患者說老中醫說我是典型陰虛火旺，要滋陰降火，老中醫看了你的方子，說絕對不敢開乾薑桂枝給我。

我說，您的體質及目前表現，不是滋陰降火治療，您吃了那麼久葯還不好，還是兩條褲子，現在癥狀好轉了。說明思路是對的。

舌淡苔白逆，脈沉細，癥狀好轉，效不更方，加茯苓30g，蒼朮30g入太陰。

《傷寒論》第147條：「傷寒五六日，已發熱而復下之，胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。」

是說傷寒五六日，雖已發汗，病不解則常轉入少陽柴胡湯證，醫者不詳查，而又誤用下法，因使邪熱內陷，雖胸脅滿未去，但呈現微結。

汗、下、邪熱皆傷津液，津液不下，故小便不利；津液虛少、熱傷津致燥，故渴而不嘔。氣沖於上，故但頭汗出。往來寒熱，為邪還在半表半里。心煩，為上有熱。

這裡的微結，是針對大陷胸湯證說的，即是說此結輕微，與大陷胸湯證結如石硬為陽明證者顯異。

小柴胡湯方證屬半表半里，這是人們的共識。柴胡桂枝幹薑湯由小柴胡變化而來，由以上各家對其方解可知，該方證的病位仍與小柴胡湯一樣屬半表半里。

而且不少人看到了兩者的不同，如《劉渡舟傷寒臨證指要》記有：「當年劉渡舟老師與經方名家陳慎吾先生請教本方的運用時，陳老指出：柴胡桂枝幹薑湯治療少陽病而又兼見陰證機轉者，用之最恰。」

張路玉指出：「小柴胡湯本陰陽二停之方，可隨瘧之進退，加桂枝、乾薑，則進而從陽，若加栝樓、石膏，則進而從陰。」

陰證機轉是什麼？從陰從陽是什麼？未曾說明。

經方大師胡希恕一語道破了其機關，在所著《傷寒約言錄》中把柴胡桂枝幹薑湯放在少陽病篇講解。

當講解柴胡桂枝幹薑湯方證時明確指出：傷寒五六日，為表病常傳少陽之期，因已發汗而復下之，使津液大傷，使半表半里的陽證變為半表半里的陰證。

可知小柴胡湯從陰，是適應治療半表半里陽證，從陽則適應治療半表半里陰證。也可知，陰證機轉是指病位在半表半里由陽證轉為陰證。

經方家認為：六經來自八綱，即人體病位表、里、半表半里的病性分陰陽。

半表半里有陰證、陽證之分，已知小柴胡湯方證屬半表半里陽證，又稱為少陽病，很顯然柴胡桂枝幹薑湯方證屬半表半里陰證，當屬厥陰病。

那麼用厥陰病提綱來衡量該方是不是相符的呢？厥陰病的提綱為：消渴，氣上撞心，心中痛熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。

其主要病機特點是：半表半里，虛寒，上熱下寒，沖逆明顯。柴胡桂枝幹薑湯的適應證已如上述：治瘧多寒，微有熱，或但寒不熱、往來寒熱、心煩等，更值得注意的是該方有桂枝可降沖逆，有花粉、生牡蠣可滋津、斂津止消渴，用乾薑溫下寒、黃芩清上熱，是治療厥陰病典型的方葯，而臨床用其治療厥陰病常能取效。

當歸芍藥散是太陰方，方中有茯苓、白朮、澤瀉健脾利水，當歸、川芎、白芍養血，該方適合太陰里虛、津血不足、水濕內盛之證。

⊙註：本文內容僅為普及中醫常識，不做為處方，如有需要請在醫生的指導下服用

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