預防職業暴露有新招：中長導管立新功

艾滋病期作為HIV感染的最終階段，因病毒對免疫系統的破壞，患者CD4⁺T淋巴細胞計數明顯下降，免疫功能低下，各種機會性感染及腫瘤是此期的主要臨床表現，也是艾滋病患者住院治療的重要原因。

卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）、結核病、巨細胞病毒感染、真菌感染等是艾滋病常見的機會性感染^[1]。在治療過程中，抗病毒「洛韋」類藥物、兩性黴素B、氯化鉀、氨基酸、卡文^?（脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液）等藥物的使用非常多見，如合併中樞神經系統感染的患者往往需要使用甘露醇等高滲透壓脫水劑治療。

有文獻報道，靜脈治療時靜脈炎的發生率可達30-70%^[2-3]。以上藥物由於其血管刺激性強，對靜脈內皮代謝造成較大影響^[4]，靜脈炎的發生率非常高，最終導致反覆穿刺且穿刺困難。

那麼，在艾滋病臨床護理過程中,我們在靜脈治療方面所面臨的：

1.刺激性藥物使用所致靜脈炎

2.穿刺困難患者（如靜脈毒癮患者）的靜脈通路建立

3.反覆穿刺導致護士職業暴露的發生及患者痛苦的增加

這「三座大山」如何跨越？

深圳市第三人民醫院感染一科護理團隊為您推薦艾滋病患者全新靜脈通路解決方案：中長導管的改良應用。

中長導管（midline catheters）是一種外周靜脈置管輸液工具^[5]，長度為20～30cm，管腔外徑2～5Fr（1Fr=0.33mm），其在避免靜脈輸液併發症上具有一定優勢^[6]。研究顯示，其靜脈炎的發生率低於外周靜脈短導管，導管相關血流感染及深靜脈血栓發生率低於中心靜脈置管，是預期輸液治療時長1～4周患者的推薦靜脈通路。

美國靜脈輸液護理協會（INS）在2016年新版的《輸液治療實踐標準》中提出，中長導管通常從上臂肘部頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈穿刺，使導管尖端位置處於腋窩水平或肩下部。我科對中長導管的應用進行了改良，將導管尖端位置停留於腋靜脈第一段到第二段之間（肩峰水平），這一改良大大降低了艾滋病患者使用刺激性藥物治療導致的靜脈炎的發生率，也拓展了中長導管的應用適應證。具體情況如下：

1

整體情況

深圳市第三人民醫院感染一科自2017年5月至2018年1月，共開展中長導管置管104例，導管為末端開口，管徑4Fr，其中導管尖端位置在腋窩水平18例、肩峰水平86例。104例置管患者中，男性101例，女性3例，年齡範圍26～62歲，平均年齡38.2歲。艾滋病合併肺部感染54例，合併中樞神經系統感染14例，合併肺結核19例，合併梅毒8例，合併肝損害5例，其他（膽道結石等）4例。

2

置管方法

測量導管置入長度後，建立最大無菌屏障，嚴格無菌操作，依照PICC類似方法進行置管，導管外露控制在0～2cm。妥善固定後用等滲生理鹽水沖管後連接輸液，無需經過X線定位。

穿刺動圖展示

３

護　理

3.1置管前護理　做好充分宣教工作，向患者講解長期輸液及藥物刺激可能帶來的併發症，取得患者的理解和同意後簽署置管同意書。3.2置管時護理　選擇條件良好的靜脈是置管成功的重要環節，首選貴要靜脈進行穿刺，避免選擇頭靜脈。置管過程中嚴格執行無菌技術，注意保暖。3.3置管後護理　置管後第1個48小時更換敷料，如穿刺點滲血較多，可在第1個24小時更換敷料，以後每周更換，敷料卷邊、潮濕及穿刺點滲血、滲液等情況及時更換。

維護動圖展示

置管期間，建議患者每日飲水1500～2000ml，至少每8小時使用握力球進行鍛煉，加快靜脈內血液循環，避免導管堵塞和靜脈血栓形成。

４

結　果

104例置管中，1次穿刺置管成功佔79.8%，2次穿刺置管成功佔10.7%，3次或3次以上穿刺置管成功佔9.5%。置管靜脈：頭靜脈3例，貴要靜脈89例，肘正中靜脈12例。導管留置時間4～54天（平均留置時間18.36天），均無導管相關性感染髮生。置管長度20～35cm（平均置管長度28.69cm，上臂B超引導下穿刺2例，肘下、肘上盲穿102例）。導管堵塞1例，無導管脫出情況。輸注藥物方面，67.4%的患者使用了血管刺激性較強的藥物，如氯化鉀、兩性黴素B、甘露醇、莫西沙星、克林黴素、氨基酸、卡文等。

5.併發症情況

在104例置管中，併發症主要是靜脈炎，以導管末端處疼痛為主要表現，特別是導管末端停留在腋窩水平時，靜脈炎發生率達22.2%。經過改良，將導管末端停留位置改到肩峰水平後，靜脈炎的發生率顯著降低，為4.7%。這與腋靜脈血液流速快（為貴要靜脈、頭靜脈的3倍），能快速稀釋和運輸藥物，減少藥物在局部血管的停留時間有直接關係。

在血栓形成方面，出現3例無癥狀血栓，通過血管B超檢查發現，經溶栓處理，效果良好。經查檢，此3例導管置管過程中，穿刺次數分別是2次及3次，且送管不順利。

６.結　論

中長導管應用於住院艾滋病患者，可減少患者反覆穿刺的痛苦，降低護理人員發生針刺傷職業暴露的機率。除血液高凝狀態外，適用於大部分患者的靜脈治療需要，不適用於使用化療藥物的患者。

導管末端停留位置與靜脈炎的發生關係密切，特別是在艾滋病治療過程中需要應用到各種刺激性的藥物。改良後的導管置管方案，因其停留位置腋靜脈血流速度達333ml/min，能快速稀釋和運輸藥物，減少藥物在局部血管的停留時間，減輕藥物對血管內皮的刺激。

正確的維護是導管成功使用的重要因素。除了規範的置管操作外，置管後患者的握球鍛煉及護理人員正確的脈衝封管手法、沖管時機對預防導管相關併發症十分重要。

在留置時間方面，根據INS2016年指南，建議留置時間不超過4周，但在臨床應用過程中，應根據患者的治療需求、病情及導管的使用情況等對拔管時機進行把握。若患者仍需使用該靜脈通路，可適當延長留置時間，但應密切觀察有無導管相關的感染徵象。

血管損傷是血栓形成的始動因素，本次統計中的3例外周靜脈血栓形成，可能與穿刺置管過程中血管內皮損傷有密切關係。

綜上所述，中長導管的改良應用可能是解決晚期艾滋病患者靜脈通道的一種較好的全新方法，值得向同行推薦。

參考文獻：（下滑瀏覽全部文獻）

[1]艾滋病診療指南（2015版）.

[2]孫紅，王蕾等，全國部分三級甲等醫院靜脈治療護理現狀分析[J].中華護理雜誌，2014，49（10）:1232-1237.

[3]陳紅琢，劉薇群，屠慶，非化療藥物致輸液性靜脈炎機制的研究現狀[J].中華護理雜誌，2011,46（6）：627-629.

[4]王建化，輸液所致靜脈炎的藥物原因分析[J].中國現代應用藥學雜誌，2008,25（8）：766-767.

[5]美國INS 2016年版《輸液治療實踐標準》.

[6]胡明明，沈小芳，顧平等，國外中等長度導管的應用研究及啟示[J].護理學報，2015,22（12）：33-35.