兒童腎病綜合征

07-19

導語：兒童腎病綜合征（NS）是兒童常見的腎小球腎臟疾病，是一組由於多種原因引起的腎小球基膜通透性增高，血漿中大量蛋白從尿中丟失的臨床綜合征。主要特點是大量蛋白尿、低白蛋白血症、明顯水腫和高膽固醇血症。根據其臨床表現分為單純型NS、腎炎型NS；根據病因分為原發性、繼發性和先天性NS三種類型。兒童腎病綜合征最主要的病理改變為微小病變。

來源：「HAOYISHENG」微信號

病因

多種原因引起的腎小球基膜通透性增高，致血漿中大量蛋白從尿中丟失的疾病，兒童腎病綜合征最主要的病理改變為微小病變。起病緩慢，各種感染可以誘發該病。

臨床表現

以學齡前兒童多見，3～5歲為發病高峰。男比女多，男：女約為1.5～3.7：1。
水腫是最常見的臨床表現，最早為家長所發現。水腫可輕可重，常始自眼瞼、顏面，漸及四肢全身。水腫為凹陷性，嚴重者可出現漿膜腔積液，如胸水、腹水，男孩常有顯著陰囊水腫。體重可增30%～50%。嚴重水腫時，大腿和腹部皮膚可見白紋或紫紋。水腫嚴重程度通常與預後無關。水腫的同時常有尿量減少。
除水腫外，患兒可出現精神萎靡、倦怠無力、食慾減退，有時伴有腹瀉，可能與腸黏膜水腫和伴感染有關，病期久或頻繁複發者，可出現蛋白質營養不良、發育落後等。
腎炎型NS患兒可有血壓增高和血尿。部分患兒可出現頭痛、嘔吐。嚴重者可出現呼吸困難、休克、意識不清、抽搐等。
激素治療過程中，實然出現腰痛伴血尿、血壓升高、水腫加重或腎功能惡化，提示腎靜脈血栓形成。
繼發性NS除有NS的臨床表現外，常有原發疾病的表現，如狼瘡性腎炎可有皮膚紅斑、光過敏、口腔潰瘍等系統性紅斑狼瘡表現，紫癜性腎炎可有皮膚紫癜、關節疼痛、腹痛等過敏性紫癜表現。
先天性NS常在出生後3個月內發病，並常伴有特殊面貌、母娩大胎盤等。

檢查

1.尿常規
尿蛋白定性多在+++以上，或者24小時尿蛋白定量≥50mg/（kg·d），或者尿蛋白/肌酐≥2.0。尿沉渣鏡檢可見透明管型及少數顆粒管型。腎炎型NS患兒可有紅細胞、上皮細胞及細胞管型。尿蛋白減少或消失是病情好轉的標誌。

2.血漿蛋白
血漿總蛋白低於正常，白蛋白下降更明顯，常＜25～30g/L，白蛋白、球蛋白比例倒置。球蛋白中α₂、β-球蛋白和纖維蛋白原增高，γ-球蛋白下降。
3.血脂
血膽固醇≥5.7mmol/L，其他脂類如三醯甘油酯、磷脂等也可增高。由於脂類增高血清可呈乳白色。
4.其他血液檢測
血沉增快，部分患兒可有血清補體C3降低，可出現氮質血症。
5.影像學檢測
超聲檢查可發現腹腔、胸腔積液，腎臟體積增大等。
6.腎臟病理檢查
腎臟病理檢查最常見的病理類型有5類種型，微小病變、系膜增生性腎小球腎炎、局灶節段性腎小球硬化、膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病，通過腎活檢明確其病理分型、腎臟病變嚴重程度以指導治療，有條件的醫療單位可開展。

診斷

診斷腎病綜合征主要根據臨床表現，凡有大量蛋白尿（24小時尿蛋白定量＞50mg/kg·d，或＞3.5g/kg）、高度水腫、高膽固醇血症（＞5.7mmol/L，＞220mg/dl）、低白蛋白血症均可診為腎病綜合征。其中大量蛋白尿和低白蛋白血症為診斷的必備條件。
根據對激素治療的反應性分為敏感、耐葯（足量激素8周無效或僅有部分效應）、激素依賴。根據複發情況分為複發、頻繁複發（半年≥2次，1年≥3次者）。激素耐葯、依賴及頻繁複發稱為難治性腎病。難治性腎病是腎活檢指征之一。

併發症

1.感染
是最常見的併發症及引起死亡的主要原因，亦是導致複發及激素耐葯的常見原因。本徵易發生感染的原因有：①免疫球蛋白自尿中丟失、合成減少、分解代謝增加導致體液免疫功能低下；②常伴有細胞免疫功能和補體系統功能不足；③蛋白質營養不良、水腫致局部循環障礙；④常應用皮質激素、免疫抑製劑治療抑制免疫系統。常見的有呼吸道、泌尿道、皮膚、感染及原發性腹膜炎。細菌性感染中以肺炎球菌感染為主，近年桿菌所致感染亦見增加（如大腸桿菌）。一般不主張預防性使用抗生素，但一旦發生感染，應及時積極治療。病毒感染亦較常見，尤其在皮質激素和免疫抑製劑治療過程中，並發水痘、麻疹、帶狀皰疹，病情較非腎病NS患兒重。
2.高凝狀態及血栓栓塞合併症
NS病例體內凝血和纖溶系統可有如下變化：①纖維蛋白原增高；②血漿中第Ⅴ、Ⅷ凝血因子增加；③抗凝血酶Ⅲ 下降；④血漿纖溶酶原活性下降；⑤血小板數量可增加，其黏附性和聚集力增高。其結果可導致高凝狀態，並可發生血栓栓塞合併症，其中以腎靜脈血栓最為常見。急性者表現為驟然發作的肉眼血尿和腹痛，檢查有脊肋角壓痛和腎區扣擊痛，少部分可有急性腎功能減退。慢性可僅為水腫加重、蛋白尿不緩解。X線檢查發現患兒腎臟體積增大、輸尿管切跡。泌尿系彩超有時能檢出，必要時腎靜脈造影以確診。除腎靜脈外，其他部位如股靜脈、股動脈、肺動脈、腸系膜動脈、冠狀動脈和顱內動脈等也可發生栓塞，並引起相應癥狀。臨床上當靜脈取血時發現血液易凝，則應考慮高凝的可能，最簡便的是測定纖維蛋白原和血小板計數以初篩，有條件再測其他指標。
3.鈣及維生素D代謝紊亂
NS患兒維生素D結合蛋白由尿中丟失，缺乏，影響腸鈣吸收。臨床表現為低鈣血症、維生素D低下、骨鈣化不良、佝僂病。這些變化在生長期的兒童尤為突出。

4.血容量不足
因血漿白蛋白大量從尿中丟失，導致血漿白蛋白低下、血漿膠體滲透壓降低，常有血容量不足，加之部分患兒不恰當忌鹽，當有較急劇的體液丟失（如吐、瀉、大劑量利尿應用、大量放腹水等）血容量不足加重，可出現體位性低血壓、腎前性氮質血症，甚至低血容量休克。
5.急性腎功能減退
本徵急起和病程中出現氮質血症並不少見。其原因為：①低血容量、不恰當利尿。②嚴重的腎間質水腫，腎小管為蛋白管型堵塞以致腎小囊及近曲小管內靜水壓力增高而腎小球濾過減少。③藥物引起的腎小管間質病變。④並發雙側腎靜血栓形成。
6.腎小管功能障礙
可表現為糖尿、氨基酸尿、尿中失鉀及失磷、濃縮功能不足等。
7.動脈粥樣硬化
患兒偶可發生持續高血脂。累及冠狀動脈時可有胸悶、心絞痛、心電圖改變，甚至猝死。
8.其他
患兒偶可發生頭痛、抽搐、視力障礙等神經系統癥狀，可能系由高血壓腦病、腦水腫、稀釋性低鈉血症、低鈣血症、低鎂血症等多種原因引起。

治療

1.一般治療
（1）休息除高度水腫、高血壓外，一般不需絕對卧床。病情緩解後活動量逐漸增加。緩解3～6個月後可逐漸參加學習，避免過勞。
（2）飲食水腫嚴重和血壓高者限制水量及食鹽攝入，病情緩解後不必繼續限鹽，但大量利尿或腹瀉、嘔吐失鹽時，須適當補充鹽和水分。蛋白攝入以動物蛋白為佳。應用激素過程中可補充維生素D及適量鈣劑。
2.激素治療
激素是腎病綜合征最重要的治療措施，首選中效製劑：潑尼松（強的松）。
激素使用的原則：始量要足，減量要慢，維持要長。
腎病綜合征初發的治療分為兩個階段：①誘導緩解階段足量潑尼鬆口服，維持6～8周。②鞏固維持階段病情緩解後逐步減量。
3.免疫抑製劑
部分病例對激素耐葯或依賴，部分病例頻繁複發，激素控制不佳時，可根據情況選擇免疫抑製劑，如環孢素A，環磷醯胺，霉酚酸酯，他克莫司等藥物。
4.其他對症治療
一般應用激素後7～14天內多數患兒開始利尿消腫，可不用利尿劑；但高度水腫、高血壓者可使用利尿劑。降壓藥控制高血壓。使用抗凝葯防止栓塞。

預後

腎病綜合征的預後轉歸和其病理變化密切相關。微小病變預後最好，90%對激素治療有效，其中85%可複發，在第1年最常見。