川烏中毒6例病例分析

菏澤市中醫醫院宋述菊，宋凱摘要：目的分析6例中毒，2例死亡病例的致死原因。方法通過6例中毒2例死亡病例的分析，討論川烏草烏的毒性、導致中毒的原因和毒性表現。結果其中4例為川烏草烏使用過量，2例為煎煮時間過短導致中毒。結論為避免有毒中藥中毒反應的發生，應因病施治，嚴格掌握用藥劑量，並向患者交待使用注意事項。關鍵詞：川烏；草烏；毒性；病例川烏、草烏同為毛茛科植物，川烏為烏頭的乾燥母根或較小的子根、草烏為附子同屬的多種植物的乾燥塊根，功效同川烏，但毒性大於川烏，其性味辛、苦、熱；有毒。歸心、肝、腎、脾經。臨床用其炮製品，功能為祛風除濕，溫經止痛。主要用於治療風寒濕痹、半身不遂、頭風頭痛、坐骨神經痛，寒疝腹痛和跌打腫痛等，但在治療過程中，往往因服藥過量，導致中毒，中毒時對神經系統和循環系統為主，其次是消化系統癥狀，如口舌、四肢麻木，流涎、噁心嘔吐、疲倦、呼吸困難，肌肉麻痹，脈膊不規則，血壓下降，面色發白，瞳孔散大，甚至突發死亡。現報道6例中毒事件，以提示臨床慎用這兩種中藥。例1：患者，女性，54歲，因風濕性關節炎，購買安徽亳州某藥廠自製中藥粉劑，裝膠囊服用，廠家告知每次服兩粒，一日三次，病人求愈心切，為求速效而每次服四粒，服藥七天後，患者開始出現口周麻木、面部肌肉震顫、流涎、頻繁嘔吐、四肢麻木、乏力倦怠，胸悶等癥狀。家屬請村醫診視，用藥兩天無效，遂將患者轉送醫院進行診治。心電圖顯示竇性心動過速、頻發室早，二聯律，診斷為川烏、草烏中毒。立即給予，阿托品、利多卡因靜脈注射，恢復為竇性心率，再給予吸氧，補液，心電監護，次日凌晨3點出現呼吸困難，呼吸頻率13—16次/分，血氧飽和度下降至80%，遂給予可拉明，洛貝林靜脈注射，血氧飽和度短暫上升後繼續下降。8點左右，患者出現意識模糊，血壓下降至85/55mmHg(1mmHg=0.133kPa)，呼吸表淺，心率52~73次/分，律不齊，遂轉入重症監護病房，行經口氣管插管，呼吸機正壓輔助通氣，靜脈注射利多卡因50mg，快速輸液,多巴胺維持血壓搶救，患者反覆出現心臟呼吸停止，2天後搶救無效死亡。死亡診斷：主要死亡原因為與服用中藥有關的呼吸肌麻痹，心律失常。例2：患者，男性，67歲，因噁心，嘔吐咖啡樣物1天，雙上肢麻木、乏力、心慌、胸悶6小時入院。患者3天前因風濕性關節炎，腿痛，開始服某診所處方湯藥(內含川烏15g)，服第三劑後1小時出現噁心，嘔吐胃內容物及咖啡樣物5～6次。經村衛生室對症治療，癥狀減輕，但出現雙上肢麻木、乏力、心慌、胸悶、行走不穩，轉入我院。入院查體：T36.4℃，P72次/min，R19次/min，BP125/75mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神志清，精神差，心肺(-)，腹軟，胃脘部輕壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，腹水征(-)。神經系統：語言流利，智能正常。四肢肌力5級，肌張力降低，腱反射消失，雙上肢呈長手套樣淺感覺減退，上肢共濟運動失調。嘔吐物常規：紅細胞++，OB(+)，血常規：白細胞13.4×109/L,血紅蛋白106g/L,血小板156.2×109/L，肝功能：ALT78U/L，AST96U/L。心電圖正常。診斷：急性川烏中毒，急性上消化道出血。入院後立即予止血，止吐，抑酸保護胃黏膜，保肝降酶，預防感染，維生素B1、維生素B12及補液支持治療，病情漸好轉，一周後痊癒出院。例3：患者，男性,70歲，因噁心嘔吐咖啡樣物2小時入院。患者2小時前飲含生川烏、草烏的藥酒約150ml（藥酒浸泡十餘天）,半個多小時後感口舌麻木、胸悶、胃脘痛、噁心嘔吐，嘔吐物為胃內容物及咖啡樣物，夾有黑色血凝塊，量約1000ml，急診接入我院。查體:血壓110/70mmHg(1mmHg=0133kPa),神志清,面色萎黃,雙瞳等大,腹軟，胃脘部壓痛，心率68次/min,律齊,Ⅱ度1型房室傳導阻滯。急查血常規：WBC11.6×109/L，血紅蛋白98g/L，嘔吐物常規：紅細胞+++，OB(+)。診斷急性川烏、草烏中毒，急性上消化道出血。給予吸氧，心電監護，止血，止吐，抑酸保護胃黏膜，補液維持水電解質平衡及對症治療,七天後痊癒出院。例4：患者，女性,81歲,因風濕性關節炎，腿痛，服某鄉村醫生處方川烏10g、草烏10g、服藥後約1小時感心慌，胸悶，輕微憋喘，三小時後胸悶加重，喘促，呼吸困難，急來我院，入院時神志欠清，不能應答，呼吸急促，呼多吸少，口唇紫紺，四肢末端發涼，測血壓140/50mmhg，雙瞳等大等圓，直徑約4mm，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗，滿布乾濕性羅音，心電圖示快速性房顫，急給予50%GS20ml+西地蘭0.2mg靜脈注射，5%GS250ml+氨茶鹼0.5+地塞米松5mg靜脈滴注，送入重症監護病房。給予高流量吸氧，心電監護，監護示陣發性室性心動過速，再予利多卡因50mg靜脈注射，20分鐘後呼吸微弱，呈嘆氣樣呼吸，突然心電圖呈直線，血壓測不到，意識尙失，大動脈搏動消失，瞳孔散大，對光反射消失，給予胸外心臟按壓，經口氣管插管，呼吸機輔助呼吸，並給予付腎素1mg、多巴胺40mg、可拉明0.75靜脈注射，後以5%GNS250ml+多巴胺200mg+可拉明3.75靜脈滴注，血壓仍測不到，無自主呼吸，監護示室顫，給予360J電除顫兩次無效，兩小時後宣布臨床死亡。死亡診斷：心律失常，呼吸衰竭，川烏草烏中毒？例5：患者，男性，64歲，因風濕性關節炎，服用河南某藥廠自製中藥丸（內含川烏，草烏成分），廠家告知每次服6粒（約3克），一日三次，患者服藥十餘天后，開始出現心慌、胸悶、噁心、嘔吐、全身及口周麻木、感覺異常等癥狀，來我醫院就診。門診查心電圖顯示：心率46~58次/分，律不齊，頻發室早，1度房室傳導阻滯，診斷為川烏、草烏中毒。收住病房後立即先給予利多卡因靜脈推注50㎎，繼以1㎎－2㎎／分的速度靜滴維持。阿托品3mg靜脈注射，繼採取阿托品和利多卡因同瓶靜滴靜脈滴注，同時吸氧，心電監護，補液及對症處理，兩天後心慌、胸悶、噁心、嘔吐、全身及口周麻木、感覺異常等癥狀消失，七天後痊癒出院。例6：患者女性，48歲，因風濕性關節炎，服用我市某鄉鎮個人診所自製中藥粉劑（內含川烏，馬錢子成分），每次服一搪瓷（約6克），每日服三次，服五天後出現噁心嘔吐，全身水腫，到縣人民醫院就診，查腎功肌酐1052umol/L，尿素47.1mmol/L，診為川烏，馬錢子中毒，急性腎功能衰竭，建議透析治療，轉來我院。入院後完善輔助檢查，給予保護胃黏膜，止吐，保護腎功能，利水消腫及對症處理，同時行血液透析治療，誘導透析三次後，血肌酐降至452umol/L，尿素22.6mmol/L，再血液透析兩次，每次透析4小時，根據水腫程度設定脫水量，肌酐降至168umol/L,，尿素17.2mmol/L，各種癥狀消失，停止透析，繼以保護腎功能治療，十二天後痊癒出院。討論1．川烏、草烏中均含有多種生物鹼，其中主要為烏頭鹼，屬劇毒類，其中酯型烏頭鹼毒性最大。其毒性表現如下：（1）心血管系統胸悶、心悸，血壓下降(甚至測不出)和各種類型的心律失常，包括竇性心動過速、竇性停博、房顫、多源性室性早博、頻發室性早博呈二聯律、三聯律、室性心動過速、室顫、房性傳導阻滯、左束支傳導阻滯，並可導致休克，甚至死亡。（2）神經系統對神經末梢及中樞神經系統均有先興奮後抑制作用。表現為口舌、四肢及全身麻木，口腔或全身燒灼感，頭暈、面色蒼白，出汗，四肢厥冷，煩燥不安，繼而四肢抽搐，強直，嗜睡，譫妄，神志不清等，個別病例出現四肢癱瘓。（3）消化系統流涎，吞咽困難，噁心嘔吐，甚至口吐白沫，或嘔吐咖啡樣胃內容物，解黑色稀便；腹痛，腹瀉，里急後重，類似痢疾的表現。有報道引起中毒性肝炎繼發肝硬化腹水。（4）呼吸系統氣短，呼吸困難，紫紺等，最終可因呼吸麻痹而死亡。（5）泌尿系統尿少，排尿困難，尿閉，甚至急性腎功能衰竭。（6）個別視物模糊，失明，耳鳴，尿閉。上述6例所表現的癥狀，是烏頭鹼中毒的典型癥狀。2．醫生在處方時，應注意制川烏、制草烏的用量。而且由於兩葯同用時毒性可累加，所以還應注意到病人的個體差異，對初診患者應按《中國藥典》規定的最小劑量開始應用，根據其服藥後的反應，逐漸增加用量。並囑患者服藥後若出現口唇發麻、噁心嘔吐、心慌、胸悶、感覺異常等不良反應時，立即停葯並及時到醫院診治。上6例患者所服藥物中含制川烏、制草烏均超過《中國藥典》規定的1.5～3.0g之限量。3．醫生要在處方上標明另包先煎，並使患者掌握煎藥和服藥的方法。長時間煎煮可以將酯型烏頭鹼水解成毒性小的烏頭原鹼，其毒性僅為烏頭鹼的1/4000～1/2000。臨床有超量使用而未發生中毒的報道［2～5］，都要求先用涼水浸泡1h後，先煎0.5～1h，再與其他葯同煎。而此6例處方都未註明單包先煎，患者按常規與其他葯一起煎，煎煮時間過短(0.5h左右)，導致烏頭鹼水解不完全，引起中毒。4．其中3例患者均在個體診所取葯，其所用藥品進葯途徑不清楚，質量難以保證。生川烏、生草烏為國家規定的毒性中藥管理品種，臨床所用炮製品因炮製方法及炮製條件不同，毒性成分(酯型生物鹼)的含量相差較大。所以中藥加工企業必須嚴格按照GMP標準進行炮製，醫藥企業和醫藥單位在進貨時也要通過正規的途徑，嚴禁未加工的生品或炮製不合格的藥品流入市場。5．制川烏、制草烏等含有烏頭鹼的中藥，使用恰當、切中病機，的確可以力挽沉痾，攻克頑疾，但必須認識到其毒性可危及患者生命。為了避免中毒反應的發生，安全合理地使用毒性中藥，不僅要求醫生對證下藥，注意使用劑量，並應向患者交待煎藥和服用方法；藥房也應把好藥品質量關，藥師在調配處方時嚴格審方，對超劑量、不合理處方要拒絕投藥，及時與處方醫生溝通，並向患者說明用藥的注意事項。醫藥人員共同運用現代科學技術，開展中藥功效和不良反應的研究，才能確保中藥飲片和製劑的質量，安全、有效、合理地應用，促進民族醫藥的發展。參考文獻：1白鴻.中草藥川烏中毒［J］.中國臨床醫生，2002，30(4)：62-63.2方克美，楊大明，常俊，主編.急性中毒治療學［M］.南京：江蘇科學技術出版社，2002.468.3章錦榮.制川烏中毒1例報告［J］.新中醫，2002，34(9)：49.4陳灝珠，主編.實用內科學［M］.第12版.北京：人民衛生出版社，2005.846.制川烏中毒1例報告前言：患者,男,46歲,2001年4月12日下午1時10分就診。40分鐘前服一草醫「牙痛方」。處方:當歸、生地黃、赤芍、桔梗各10g,川芎、甘草各5g,制川烏15g。現見神疲,面色蒼白,T35。6℃,P50次/分,R28次/分,BP10。4/6。67kPa,瞳孔縮小,對光反射存在,頸軟,兩肺未聞及乾濕啰音,心音低鈍,心率50次/分,律不整,可聞及期前收縮。腹平軟,肝脾未們及。查心電圖示:室性早搏,低電壓及S-T段改變。診為急性川烏中毒。立即給予1:5000高錳酸鉀溶液洗胃,吸氧,5％碳酸氫鈉250ml靜滴,10％葡萄糖250ml加生脈注射液20ml靜滴,地塞米松20mg靜注,阿托品2mg,2小時1次靜注。10％葡萄糖250ml加肌苷0。3g、三磷酸腺苷二鈉40mg,續上液靜滴。由於患者血壓不穩定,給予10％葡萄糖250ml加阿拉明19mg、多巴胺20mg靜滴。並給予生薑、甘草各15g,金銀花草烏是葯更是毒一、草烏的分類烏頭（RadixAconiti）屬植物品種繁多，世界上有250種之多，我國產約150種以上。同屬於毛茛科植物，其中《中國藥典》（2005年）收載主要有川烏（毛茛科植物烏頭的乾燥母根）、草烏（毛莨科植物北烏頭的乾燥塊根）、附予（毛茛科植物烏頭的子根的加工品）又稱附片。其他同屬植物如黃花烏蘭又名關白附、竹節白附、黃烏拉花、百步草、山喇叭花、烏拉花等；白嵩烏頭又名雪上一枝蒿、短柄烏頭等。黃花烏頭為毛茛科植物黃花烏頭的塊根；白荔烏頭為毛茛科植物短柄烏頭的塊根。二、草烏的毒性及危害雲南民間慣用的草烏主要有黃草烏、小白撐（滇中以北地區）、雪上一枝蒿（滇西北）、大草烏（滇中及滇東北地區）等。都屬於野生毛莨科烏頭屬植物，主要含二萜警生物鹼，如雙酯型的烏頭鹼、中烏頭鹼、次烏頭鹼、傑斯烏頭鹼、異翠雀鹼等，此類生物鹼毒性大，是烏頭中主要的毒性成分。單酯類型生物鹼如苯甲醯烏頭鹼、苯甲醯中烏頭鹼、苯甲醯次烏頭鹼，此類生物鹼毒性僅為雙酯型生物鹼的1l00一l000。烏頭鹼的鹼性不穩定，不耐熱，水煮或浸泡後水解成毒性較弱的烏頭次鹼或烏頭原鹼。藥理作用為：一是類異丙腎上腺樣作用，增強心臟異位起搏點的興奮性。引起室早和室速。二是興奮迷走神經，引起傳導系統減慢而致傳導阻滯。患者中毒原因為烏頭鹼分解不徹底，未完全水解為毒性較弱的苯醯烏頭原鹼和乙酸。生品不作內服。人中毒量川烏為3—90g，草烏為3—4.5g，黃花烏頭15—24g，烏頭鹼口服0.2mg或烏頭酊5mL可發生中毒反應；烏頭鹼2—4mg或烏頭酊20ml可致死亡。據報道用黃酒沖服烏頭生粉0.3g即可中毒；飲草烏藥酒l0-20ml致急性骨衰竭；一患者服草烏60g後3小時死亡；服用黃花烏頭3g多致死。該葯主要損害心臟（多見心律失常）及神經系統。三、中毒癥狀烏頭類藥物均含烏頭類生物鹼，對心臟毒性大。其中以雪上一枝蒿毒性最劇烈，口服150ml即可中毒，是川烏、草烏毒性的幾十倍。草烏的毒性大於川烏，附子為川烏的子根加工品，其毒性小於川烏。附子藥用有三種規格，鹽附子毒性大幹蒸制過的黑附片、白附片。烏頭鹼對中樞神經有強烈興奮作用。直接作用於心肌，先興奮，後抑制，用量過大可導致心肌麻痹而死亡。中毒表現為唇、舌、顏面、四肢麻木及流涎、嘔吐、煩操、心慌、心率減慢或心動過速、膚冷、血壓下降、早期瞳孔縮小後放大、肌肉強直、呼吸痙攣、窒息而危及生命。四、注意事項1、內服用炮製品，禁用生品。2、掌握適應症，防止濫用。3、嚴防超量用藥，二次用藥需保持一定間隔時間。4、切忌與酒同服，以免增加吸收。5、有肝腎疾患及心肌疾患病人慎用；體弱者應減少劑量，陰虛、熱症、房室傳導阻滯者禁用，孕婦禁用。
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