【精彩回顧】尿路感染抗菌藥物合理應用

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鄭波 教授

北京大學臨床藥理研究所 所長助理、主任醫師、教授、博士研究生導師

內容摘要

鄭教授首先介紹了尿路感染、細菌尿、膿尿的基本概念及尿路感染的流行病學情況。提出抗菌藥物、細菌及患者的「抗菌治療三角」概念，如下圖:

近年來病原微生物構成及耐葯率

尿標本分離細菌第一位為大腸埃希菌，男性銅綠假單胞菌所佔比例明顯高於女性患者。男性患者複雜尿路感染多，其病原微生物耐藥性率均高於女性。左氧氟沙星耐葯率呈逐年下降趨勢；三代頭孢菌素的耐葯率則逐年增加。

常見泌尿系感染的抗菌葯選擇

1.急性單純性膀胱炎：可選氟喹諾酮類、阿莫西林/克拉維酸、頭孢菌素類（二代或三代）、磷黴素類、呋喃妥因、復方新諾明抗菌。首選口服藥物。

2.複發性急性單純性膀胱炎：再感染：每晚睡前或性交排尿後，可口服復方新諾明、呋喃妥因、左氧氟沙星、磷黴素氨丁三醇。複發：根據葯敏結果選擇抗菌藥物。可使用Uro-Vaxone和蔓越莓。

3.急性單純性腎盂腎炎：可選氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環丙沙星），青黴素類，三代頭孢菌素、碳青黴烯類抗感染，需靜脈給葯。

4.複雜性尿路感染：初始經驗治療抗菌藥物有：氟喹諾酮，氨基青黴素聯合β-內醯胺酶抑製劑，頭孢菌素（二代或三代），氨基糖苷類，磷黴素類。初始治療失敗或嚴重病例經驗治療抗菌藥物可選：氟喹諾酮（如果未被用於初始治療），脲基青黴素（哌拉西林）聯合β-內醯胺酶抑製劑，頭孢菌素聯合β-內醯胺酶抑製劑，磷黴素類，碳青黴烯類抗菌藥物。聯合治療可選擇：氨基糖苷類聯合β-內醯胺類，氨基糖苷類聯合氟喹諾酮類。

5.導管相關尿路感染：應首先進行尿培養。癥狀較輕者可口服用藥，消化道不可給葯時可採用腸道外給葯。病情較重、發熱的帶管患者，血培養陽性者，應採用非腸道途徑給葯。

近來觀點認為應考慮到不同的感染部位設置不同的病原菌折點，從而更好的指導臨床用藥。結合左氧氟沙星在尿液中的濃度、葯代葯動學原理及臨床療效，其治療尿路感染時折點應定在32mg/ml，這樣患者可選擇的藥物會更多。

抗生物膜活性抗菌藥物

喹諾酮類、大環內酯類、磷黴素、氨基糖苷類、利福黴素類。

喹諾酮類能有效抑制銅綠假單胞菌生物膜形成，早期使用效果更好。同時可聯合理療手段（如：超聲）更能有效的抑制生物膜形成。此外，喹諾酮類能夠有效抑制細菌的粘附力，從而有效抗感染。

最後再次強調抗菌治療三角的重要性，既要依據葯敏檢測結果，同時也需考慮PK/PD數據，才能選擇更合適的抗菌藥物。

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