[轉載]試析張仲景活血化瘀治法與方葯

張仲景首次將瘀血作為專病論治，較系統地總結了瘀血病證的論治規律，在中醫瘀血學說中具有獨特的地位和作用。 1 仲景活血化瘀治法與方葯 活血化瘀法可根據其作用強弱，分為和血法(作用最弱)、活血法(作用較強)和破血法(作用最強)三類，也可根據其他作用和配伍進行分類。現將仲景對瘀血的治療與方葯分析、歸納為如下。 1.1 活血行氣法是行氣葯與活血葯相配伍的一種活血化瘀法，用以治療因氣滯而血瘀或因血瘀而礙氣病證。例如《金匱要略·產後病脈證並治》：「產後腹痛，煩滿不得卧，枳實芍藥散主之。」枳實芍藥散破氣散結，活血止痛。方中枳實破氣散結，炒黑能行血中之氣；芍藥活血止痛；大麥粥安胃和中。氣血宣通，則腹痛煩懣(原文「滿」，通「懣」)諸症自除。再如治肝著的旋覆花湯亦屬此例。 1.2 溫陽活血法是溫陽散寒葯與活血葯相配伍的一種活血化瘀法。主要用於因感受外寒或陽虛內寒，而致血行瘀滯的病證。溫陽散寒葯多選用桂枝、肉桂、附子、乾薑、吳茱萸等。《金匱要略》黃芪桂枝五物湯、溫經湯、枳實薤白桂枝湯，《傷寒論》當歸四逆湯、當歸四逆加吳茱萸生薑湯屬之。 1.3 解毒活血法是清熱解毒藥與活血葯並用的治法。仲景主要用於瘀毒內蘊，肉腐成膿的狐惑、陰陽毒、腸癰。清熱解毒藥有升麻、甘草、敗醬草。例如狐惑熱毒熾盛，肉腐成膿，用赤小豆當歸散。方中赤小豆清熱解毒、排膿；當歸活血祛瘀；清漿水清涼解毒。陽毒熱盛肉腐成膿，主以升麻鱉甲湯清熱、解毒、散瘀。方中升麻、甘草清熱解毒；鱉甲、當歸滋陰散瘀；雄黃、蜀椒解毒。腸癰已成膿時，用薏仁附子敗醬散解毒排膿，活血止痛亦屬其例。解毒活血法，後世多用於外感熱病，熱入營血，瘀熱互結，或熱毒內蘊，熱灼血瘀的病證。常用藥物有板藍根、大青葉、銀花、連翹、虎杖、白花蛇舌草、半枝蓮、魚腥草、敗醬草等，並出現了解毒活血湯等方劑。 1.4 瀉熱通瘀法亦稱通腑瀉熱逐瘀法，是瀉熱通腑與破血逐瘀並用的治法。瀉熱通腑葯，多選用大黃、芒硝、甘遂等。該法既能活血逐瘀，又能通便、導滯、瀉熱，用之得當，療效明顯而迅速。血瘀下焦的實證，仲景屢用通腑逐瘀法，例如治療下焦畜血，其人如狂、發狂，少腹硬(滿)的桃核承氣湯、抵擋湯、抵擋丸；婦人「水與血俱結在血室」，「少腹滿如敦狀」的大黃甘遂湯；「產後腹痛……有干血著臍下」的下瘀血湯；腸癰「少腹腫痞，按之即痛如淋，」……膿未成，可下之」的大黃牡丹湯。 解毒活血法與本法，均為治療瘀熱互結之法，但前者瘀熱瀰漫於整個血分，治當清熱解毒，行血散瘀，使瘀熱化於無形；後者瘀熱局限於下焦，治當瀉下通腑，破血逐瘀，使瘀熱由下而解。 1.5 活血利濕法水濕內停，阻礙血行而成瘀；瘀血阻滯，津液外滲而為濕。活血利濕法，適用於濕瘀互結之證。一般於活血化瘀方葯中，酌加茯苓、澤瀉、白朮、薏苡仁等滲濕葯。女勞疸轉為黑疸兼有瘀血濕熱者，仲景治以硝石礬石散，方中硝石(火硝)人血分消瘀活血，礬石人氣分化濕利水。用大麥粥和服，以保養胃氣。又如治「腹中諸疾痛」之當歸芍藥散，重用芍藥斂肝、和營、止痛，用當歸、川芎調肝活血，更配以茯苓、白朮、澤瀉健脾滲濕。 1.6 活血止血法是化瘀與止血並行不悖，用於治療內有瘀血，外有出血病證的方法。各種內外因素引起的瘀血，均可使血不循經而外溢，形成各種出血。「瘀血不行，則出血不止。」《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證並治》指出：「心氣不定，吐血、衄血，瀉心湯主之。」陳修園注《十葯神書》謂：「余治吐血諸葯不止者，用《金匱》瀉心湯，百試百效。其效在大黃之多，以行瘀也。」《血證論·吐血》：「大黃一味，既是氣葯，亦是血葯，止血而不留瘀，尤為妙藥。」再如赤小豆當歸散治「先血後便」、王不留行散治金瘡出血，亦屬其例。 1.7 搜剔通絡法是用(庶蟲)蟲、水蛭、虻蟲、蜣螂、蜂房、全蠍等蟲類葯與活血化瘀葯相配伍的方法，主要用於治療瘀血阻滯，病程長、絡瘀嚴重的病證。葉天士在《臨證指南醫案》認為蟲類葯：「飛者升，走者降，靈動迅速，可追撥沉混氣血之邪」。《金匱要略·血痹虛勞病脈證並治》：「五勞，極虛贏瘦，腹滿不能食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，飢傷，勞傷，經絡營衛氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目暗黑，緩中補虛，大黃廑蟲丸主之。」大黃廑蟲丸是久病血瘀的緩方，方中用大黃、桃仁、乾漆活血化瘀，廑蟲、水蛭、虻蟲、蠐螬搜剔絡中之邪，增強大黃、桃仁、乾漆的活血力量；芍藥、地黃養血補陰；杏仁理氣；黃芩清熱；甘草、白蜜益氣和中。因其煉蜜為丸，峻葯緩攻，故曰：「緩中」；瘀血盡則營衛昌，故曰：「補虛」。 1.8 活血化癥法癥，或稱瘕積，仲景又稱癥瘕、癥病、瘕痼，是指有形可征，觸之可及的病理性包塊。活血消癥法，亦稱活血軟堅法、活血軟堅散結法。多以鱉甲、牡蠣、三棱、莪術等軟堅散結葯，配伍活血化瘀葯組方。若屬痰瘀互結，則酌加海藻、昆布、貝母、夏枯草等葯。《金匱要略·瘧病脈證並治》說：「瘧病……如其不差，……此結為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸。」方中鱉甲「主心腹癥瘕堅積、寒熱」為主葯，輔以芒硝、大黃、桃仁、丹皮、芍藥、紫葳祛瘀通滯，鼠婦、廑蟲、蜂窩、蟑螂消堅殺蟲，桂枝、生薑、法夏、厚朴、柴胡、黃芩、烏扇(射干)理氣機，化痰濕，石韋、葶藶子、瞿麥利水道，人蔘、阿膠補氣血，灶中灰主瘢瘕堅積，使以清酒行葯勢。《金匱要略·婦人妊娠病脈證並治》又說：「婦人宿有瘢病，經斷未及三月，而得漏下不止，……桂枝茯苓丸主之。」桂枝茯苓丸用桂枝、芍藥通調血脈，丹皮、桃仁化瘀消癥，茯苓健脾益氣，煉蜜為丸，並從小劑量開始服用，意在消癥而不傷正。 2 仲景活血化瘀特色 仲景活血化瘀，除了強調病證結合，方證對應，治病求本，重視人體正氣等特點以外，主要有下述四個方面。 2.1血瘀絡阻，善用辛溫仲景活血化瘀方27首，用藥68種。反覆運用2次以上的藥物30種，包括活血葯11種(芍藥11次，桃仁和大黃各8次，當歸7次，丹皮、廑蟲、虻蟲、鱉甲各3次，水蛭、川芎、木通各2次)、溫里葯8種(桂枝9次，生薑3次，乾薑、吳茱萸、半夏、細辛、花椒、酒各2次)、理氣葯3種(杏仁和厚朴各3次，枳實2次)、補益葯3種(甘草8次、茯苓2次、阿膠2次)、清熱葯3種(黃芩4次、升麻2次、甜瓜子2次)、瀉下藥1種(芒硝2次)、外用藥1種(礬石2次)。可見仲景活血化瘀處方的配伍，除活血葯外，最常用的是溫里葯。溫里藥性昧辛溫，除具有溫暖脾腎，散寒止痛等作用外，還有通陽活血或通經活血作用，尤其是桂枝，其使用頻率高達9次，僅次於芍藥的11次，而居第二位。桂枝不但用於溫經湯、當歸四逆湯、鱉甲煎丸、黃芪桂枝五物湯、枳實薤白桂枝湯、桂枝茯苓丸，還用於瘀熱結於下焦(下焦畜血)的桃核承氣湯和治金瘡的王不留行散。這是仲景活血化瘀的顯著特點，也是後世辛溫通絡、辛瀉通瘀、溫經通補諸法的淵源。 2.2 活血化瘀多途徑，未必運用活血葯仲景活血化瘀有多種途徑和方法，並不限於應用活血化瘀葯，而是因勢利導，「伏其所主，先其所因」，或根據疾病的標本緩急，選方用藥。「熱入血室，其血必結」，仲景以「小柴胡湯主之」，或「當刺期門，隨其實而取之」。小柴胡湯，無一味活血化瘀葯，用之和解樞機，扶正達邪，邪去則血結自散，諸症自除。再如「胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心」，分虛實兩證，實證治以枳實薤白桂枝湯，「去邪之實，即以安正」；虛證治以人蔘湯，「養陽之虛，即以逐陰」。人蔘湯即《傷寒論》之理中丸，全方亦無一味活血化瘀葯。又如產後瘀血阻於胞宮而實熱結於陽明，「少腹堅痛，此惡露不盡；不大便，煩躁發熱，切脈微實，再倍發熱，日晡時煩躁者，……宜大承氣湯主之。」是根據中醫標本緩急理論，疾病過程中，一旦出現大小便不利，不論其為標為本，均為疾病當前的主要矛盾，治以通利大小便為當務之急。故用大承氣湯通便瀉熱，瘀血往往隨便通熱去而解。仲景上述不用活血葯而血自活的範例，意在示人圓機活法，值得深入探討和借鑒。 2.3 久病血瘀，蟲類搜剔仲景活血化瘀27方，所用蟲類葯有水蛭、虻蟲、廑蟲、蠐螬、蜣螂、鼠婦等6種；以善於活血化瘀著稱的王清任，其《醫林改錯》載活血化瘀方22首，所用蟲類葯僅地龍一味。可見善用蟲類葯，是仲景活血化瘀的又一特色。仲景對鱉甲煎丸證、大黃廑蟲丸證等病程冗長、絡瘀嚴重的血瘀證，多用蟲類葯搜剔通絡，破血逐瘀。正如前述：「飛者升……」。 2.4 湯酒丸散，各盡其用仲景活血化瘀27方，所用劑型包括湯劑15方、散劑7方、丸劑4方、酒劑1方。其中礬石丸「礬石三分、杏仁一分。上二味，末之，煉蜜和丸棗核大，內(納)臟中。」故名為丸劑，實為最早的陰道栓劑(古稱坐葯或塞藥)。與之相比，《醫林改錯》活血化瘀22方，所用劑型僅涉及湯劑和散劑。 劑型可影響方葯的療效，劑型不同，作用特點也不同。故李東垣指出：「湯者盪也，去大病用之；丸者緩也，舒緩而治之也。」仲景對瘀血的治療，充分考慮疾病的輕重緩急，而選擇適宜的劑型。癥塊堅積、虛勞贏瘦等沉痾固疾，雖病情較重，但病勢較緩，多治以丸劑，意在峻葯緩攻，如鱉甲煎丸、大黃廑蟲_丸。胸痹、腸癰、陰陽毒等病情較重，病勢較急或不穩定者，多治以湯劑，意在速效，如枳實薤白桂枝湯、大黃牡丹皮湯、升麻鱉甲湯、升麻鱉甲去雄黃蜀椒湯。病勢較急而病情較輕者，多治以散劑，如治狐惑「膿已成」的赤小豆當歸散、治「產後腹痛，煩滿不得卧」的枳實芍藥散、治金瘡出血的王不留行散。酒有活血通絡、易於發散和行葯勢的特性，故「婦人六十二種風，及腹中血氣刺痛，紅藍花酒主之。」(李旋珠　李文軍)
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