膝關節骨關節炎手術保膝的取捨

來源：中華關節外科雜誌（電子版）

作者：廣州醫科大學附屬第一醫院，廣州骨科研究所 白波 陳玉書

據文獻報道，膝關節OA的發病率逐年增高，已成為中老年人的常見病、多發病。由於人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty, TKA)在我國發展已超過50餘年，是一種成熟、標準的骨科治療技術，可有效地恢復膝關節的功能。而且其適應證較廣泛、療效滿意、長期隨訪效果良好，所以TKA熱受追捧。然而，隨著醫學的發展，提倡順應自然、遵循人體生物學與生物力學特性，術後快速康復，TKA與「保膝」理念不相符。據文獻報道，相對較年輕患者，行TKA後極有可能面臨二次翻修術，這對患者既帶來巨大的經濟負擔，又增加翻修手術的難度與風險。總的來說,TKA手術創傷較大、耗時較長、失血多,術後恢復慢，術後感染率高、術後假體周圍易骨折等缺點，在嚴重的心肺功能不全的年老患者中，行TKA極易導致患者發生心腦血管疾病意外，危及患者生命。

當膝關節負重時，約75%的載荷通過內側間室，外側間室僅有約25%的載荷。長期處於高負荷狀態下的內側間室軟骨面逐漸退變、磨損，導致下肢力線向內側偏移，加重軟骨磨損，形成惡性循環，發展為膝OA。單髁膝關節置換術(unicompartmental knee arthroplasty, UKA)是指對膝關節病變間室進行置換，起到替代膝關節脛股骨受破壞的軟骨表面的目的，將病變軟骨截除，增生骨贅予以清理，從而緩解患者疼痛、改善膝關節的功能。具有手術時間短，手術損傷小，失血少，保留正常膝關節功能，恢復快等優點，其與「保膝」的理念一致。雖然在UKA早期階段，手術失敗率偏高，療效欠佳等不足，這主要是病例入選不嚴謹，假體設計缺陷，器械不夠準確；而且在學習曲線早期，缺乏相關的手術技巧，對新技術掌握不熟練所導致。然而，隨著醫學的發展，手術技巧的提高，配套器械的改進，UKA給患者帶來的優勢越來越明顯，甚至超越TKA，使得UKA重新受到學者的青睞並迅速推廣。

在本期組稿的論文中，張啟棟等對75歲以上膝骨關節炎患者(67膝)應用單髁置換和全膝置換治療的配對研究結果表明，術後出現心血管併發症，UKA組有3例，TKA組有10例；急性精神障礙，UKA組有2例，TKA組有11例；腦血管併發症，TKA組有3例。因此，對於75歲以上高齡膝骨關節炎患者，選擇UKA治療，相比TKA，不僅有效，且具有併發症少、輸血率低、住院時間短、恢復快等特點。翟永喜等進行UKA與TKA術後患者及正常膝關節在斜坡行走時的三維步態運動學差異研究結果證實：在三維步態中UKA術後比TKA術後在脛骨相對於股骨的運動學角度和骨位移活動範圍上更接近正常膝關節步態。

對於UKA的成功，必須明確以下幾點：

(1)嚴格把握手術適應證，選擇合適的患者比手術本身更重要；

(2)要做好術前評估與計劃；

(3)要具備準確的外科技術。

脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy, HTO)是通過脛骨近端截骨，改變下肢力線的異常分布，降低內側間室的壓強，將其恢復4到軟骨能夠承受的正常範圍，改善膝關節生物力學環境和有效血液循環，促進內側間室關節軟骨修復，減輕膝關節疼痛，恢復膝關節正常活動。

臨床實踐證明，HT0可以有效地緩解疼痛，維持膝關節功能，甚至恢復某些患者重體力勞動的能力，延長患者膝關節的自然壽命，HT0和UKA可以取得相似的臨床結果，兩者在術後功能評分、術後翻修率、併發症率等沒有顯著差異。此外，HTO還具有術中出血少、手術時間短，風險小，術後併發症少，療效好，膝關節功能明顯改善等優點。雖然對於HTO矯形術後最佳的機械軸力線尚存在爭議，但是目前普遍認同，在HTO術中進行足夠的外翻矯形，外翻角度5°～15°，可獲得滿意的術後療效。據文獻報道：HTO可糾正下肢異常力線的分布，消除或緩解膝關節疼痛，延緩膝關節退行性病變的進展，截骨處均獲得骨性癒合，沒有矯正丟失的發生。HTO充分體現了「保膝」理念，保留了關節的自然運動功能與舒適性，這是TKA無法比擬的優點。

在膝OA致病的原因中，應力的不均勻得到廣泛的認同。2014年，張英澤等首次提出了膝關節OA的「不均勻沉降理論」。該理論認為膝關節外側有腓骨支撐，導致在老年骨質疏鬆情況下，脛骨平台出現內外側不均勻壓縮，最終導致膝內翻畸形。

因此,脛骨平台不均勻沉降是內側間室性膝關節OA發生髮展的關鍵因素。在此理論指導下，進行腓骨近端截骨術(proximal fibular osteotomy, PFO)成為治療膝OA的一種新的方法。大量的文獻表明：PFO治療膝關節OA，與HTO、UKA相比，三者療效相當；與TKA比較，同樣能夠有效緩解膝關節OA患者的臨床癥狀，術後X線片顯示膝關節力線發生改變，內翻得到一定程度糾正，美國特種外科醫院(hospitalfor special surgery, HSS)評分在術後得到明顯改善，而且具有花費低、操作簡便的優勢。PFO是近年新興起的手術方式，雖然取得了令人滿意的近期效果，但普遍的樣本量偏少，多為回顧性研究，並不是隨機對照研究，更缺乏了長期隨訪觀察結果，這就降低了其結果的可靠性。因此，PFO仍需進行大樣本多中心的隨機對照研究來論證，才可進一步的推廣應用。

隨著KOA的發病率逐年升高，每個患者都渴望能恢復膝關節的自然功能，這也是關節外科醫生關注的熱點，倡導「保膝」理念的應用。現時對於KOA「保膝」的手術方式，主要有人工單髁關節置換術、脛骨高位截骨術、腓骨近端截骨術。 這三種術式均以恢復正常的下肢力線，保護自然的膝關節為目標，所獲得的臨床效果相似。但是，醫生們也要清楚地意識到應用任何一種「保膝」術式都需要紮實的解剖知識，豐富的常規手術操作經驗作為基礎，需要經過嚴格的專業培訓，嚴謹地篩選病例，絕不能為了一時之快，將患者視為「試驗品」。關節外科醫生需要根據患者的具體情況，具體分析，選擇手術方式，實現「保膝！換膝」並舉的階梯治療，真正做到「精準醫療」，造福患者。

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