如何撰寫案例報告？諮詢師必需get的技能

07-19

正如

國內某位督導師所言

沒有督導的心理諮詢

就像一個人在大街上裸奔

沒有衣服的遮掩和修飾

赤裸裸的展示在他人面前

結果

要麼誤入歧途

要麼迷失自我

要麼就瘋了

因此

能力的提升需要專業的保障

諮詢師必須接受個案督導

督導對於心理諮詢來說，就如一道專業的保險絲，促進諮詢師的專業發展，並且保護來訪者的利益。接受督導是心理諮詢師增強自我反思，不斷提升核心勝任力和專業競爭力的必須途徑和有效方式。因此，諮詢師需要持續不斷的接受督導。大多數心理諮詢師都知道，接受督導前，諮詢師需要準備個案報告。然，撰寫個案報告是一件既費時費力又燒腦的體力和腦力高消耗活動，很多諮詢師之所以沒有參加督導，部分程度上是因為沒有時間寫個案報告。不過，也有一些諮詢師面對當事人大量的信息，不知道如何整理。

好嘍，重點來了，如何撰寫個案報告呢？個案報告的要點都有哪些呢？筆者整理了一份個案報告撰寫模板，與大家分享。

個案報告

模板

（簡稱「個案報告13點「）

一. 諮詢師基本信息

1. 基本信息：姓名，性別，年齡，等。

2. 資質資歷：受教育背景，資質證明。

3. 專業學習：參加的系統學習，主要理論取向，個人體驗和接受督導狀況。

4. 工作經驗：從事心理諮詢/治療的年限和小時數（含實習期，不含見習期），每周的個案量或每年的個案量，當前從事心理諮詢/治療的機構（工作場所）。

二. 諮詢信息

包括起止日期、會談頻率、會談次數、是否接受過督導、是否接受藥物治療等。

三. 來訪者的信息

詳細描述來訪者各方面的信息，包括（但不限於）：

1.基本信息：昵稱，人口學信息（性別，民族，年齡，婚姻狀況，教育水平，職業狀況，居住狀況，等），對個案的初始印象（外表、言行舉止，等）。

2. 家庭情況：家庭地址、經濟條件、家庭成員的基本信息、排行、與父母關係、來訪者自己和其他家庭成員的醫學和心理學病史，等。

3. 教育經歷：同學關係、師生關係，等。

4. 重要生活事件：有無生理疾病；酒精或其他藥物使用史；以往經歷中有無自殺觀念和自殺企圖；重要他人去世；人際關係中的激烈衝突，等。

四. 來訪者是如何找到你的？

他/她是否自願來的？

他/她如何知道你的？

在諮詢前你知道的關於他/她的其他信息？

以往尋求心理諮詢的經歷，對以往諮詢的認知，等。

五. 來訪者主訴

包括：來訪者尋求幫助的問題或者困難，初次出現的具體情形，有無相關的觸發事件，持續的時間，這些問題和困難對來訪者的各方面功能的影響，來訪者已經採用的應對措施和效果；來訪者希望通過此次諮詢達到的目標，等。

六.評估或診斷

諮詢師對來訪者通過臨床觀察進行的心理狀況測評以及其他標準化的心理測驗的結果。

1. 評估（包括確定評估目標、選擇評估工具或方法、評估過程、結果及解釋）

2. 診斷或工作診斷（包括診斷標準、診斷過程、診斷結果）

（註：根據精神衛生法規定，診斷僅限具有醫師資格的治療師或精神科醫生使用。）

七.個案的概念化

針對個案的背景信息，基於所使用的諮詢理論流派，對個案進行概念化。這主要包括諮詢師對個案的核心問題/癥狀/障礙的發生、發展做出解釋。

八.諮詢/治療計劃

根據個案的概念化，提出具體的諮詢計劃，這包括諮詢目標，和實現這些目標的具體詳實的手段，任務，和策略。具體包括：

1. 理論依據（即制定方案所依據的某個或某些專業理論）

2. 諮詢/治療目標（包括目標設置的過程、目標的分析與描述）

3. 諮詢/治療方法（包括方法的考慮或選擇過程、實施設想）

4. 其他（如諮詢/治療次數、注意事項等，如無則不需要）

九.諮詢/治療過程

1. 簡單總結到目前為止的諮詢的過程：

諮詢師所採取的干預策略

所進行的各種諮詢活動

諮詢聚焦的內容

來訪者在諮詢中的感受，經驗，態度

癥狀或問題的改善或變化

諮詢/治療關係

注意：不需要按照會談次數逐一介紹。

2. 其他（如會商、接受督導的簡要情況等，如無則不需要）

十. 諮詢/治療效果

諮詢的效果及其表現

十一. 案例評價與反思

1. 對諮詢目標成敗的思考與分析

2. 對諮詢過程的評價與反思

3. 如果在諮詢中產生了某個或某些新的自我覺察

十二. 督導的問題

針對諮詢中的困難或疑惑，諮詢師提出的督導問題（3-5個）。

十三.關鍵情景分析

如果你有錄音（或錄像），可以選擇其中一段你認為很重要的，在督導的時候播放。

如果有整理的逐字稿最好。

如果沒有，也可以試著回憶一段關鍵對話的細節（越準確越好）

比如：當事人說了什麼？（言語、表情和動作）你說了什麼？當事人又說了什麼？

參考資料：中國心理學會臨床心理學註冊工作委員會註冊心理師申請案例報告寫作體例；湖北督導點案例報告模板。

下面是關於個案報告撰寫的常見問題，基於以往經驗，筆者對此進行整理，並給予回答，僅供參考。

Q & A01

1.個案報告和諮詢記錄一樣嗎？

不一樣，諮詢記錄僅對諮詢室發生的客觀事情進行簡要描述，不包括諮詢師的猜測、假設、主觀感受和其他與治療無關的信息。而個案報告是諮詢師結合自己的經驗，對諮詢過程中的所有信息，進行加工整理後形成的反思性記錄。諮詢記錄可以作為撰寫個案報告的參考依據。

2. 撰寫個案報告的作用？

正如督導的作用一樣，撰寫個案報告不僅有助於諮詢師系統的梳理當事人的信息，理清對當事人的認識，還有助於諮詢師對自己的情緒體驗以及與諮詢關係進行反思，提高諮詢師的工作能力，保障諮詢效果。

3. 撰寫個案報告的時機？

參加督導必須提交個案報告，但是並不是說明不參加督導就不需要撰寫。針對每一個個案結束，諮詢師都需要撰寫個案報告。個人認為，撰寫個案報告是一個持續的過程，一般可以考慮從第三次諮詢開始寫，此時已經一定程度上了解了當事人的基本信息，並且概念化初具雛形，對諮詢的目標相對清晰並且形成諮詢計劃。以後，每次諮詢結束後，可以對原有記錄進行擴充、修正。

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作者簡介：星期八，心理學碩士，心理諮詢師，文筆清新文藝，思想天馬行空，偶爾小感性，亦有心理學人士的睿智與沉穩。