學思堂病例之15—警惕硝酸甘油的過敏反應

在臨床實踐工作中，我們常常會詢問患者有無藥物過敏反應。眾所周知，藥物過敏反應又稱變態反應，是指藥物作為抗原物質與特異質患者體內的抗體發生的免疫反應。而青黴素，磺胺類等早已成為我們熟知的能引起過敏反應的藥物。不知道站友們是否遇到過硝酸甘油過敏的？近期我就處理過這樣一個病例。

這天我在搶救室值班，一位62歲的男性患者由其家屬陪同就診。經過快速問診，原來患者2天前受涼後出現咳嗽，咳痰，伴咽痛，在家自服感冒藥物。2小時前靜息時突然出現胸悶氣急，無視物旋轉，無頭痛及暈厥，無肢體活動障礙，無腹痛，在家自測血壓180/100mmHg，遂急來醫院就診。患者既往有高血壓病史5年余，平素間斷口服降壓藥物，平素血壓水平控制不佳。無糖尿病，冠心病病史。無腦梗塞、腦出血病史，無支氣管哮喘，慢性阻塞性肺疾病史。無手術、外傷史，無藥物過敏史。查體：BP190/110mmHg，神志清，精神萎靡，急性病容，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈反流徵陰性。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕啰音。HR86bpm，心律齊，未聞及病理性雜音。腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢指凹性浮腫。指鼻穩准，雙側巴氏征陰性。腦膜刺激征陰性。

結合患者病史，癥狀及查體，考慮患者存在「高血壓合併急性左心衰」，立即給予利尿，擴冠等藥物治療，同時予吸氧，心電監護，完善血生化，血氣分析，心肌酶譜，D-二聚體等檢查。拍床邊胸片提示雙肺底模糊狀影，提示肺水腫徵象，進一步證實高血壓導致的急性左心衰、肺水腫。在靜滴硝酸甘油2min後，患者突發胸悶氣急加重，伴四肢不自主抽搐，伴皮膚瘙癢，自訴呼吸困難加重。難道患者胸悶氣喘另有病因？根據胸片及查體，自發性氣胸已經排除。胸悶氣急的鑒別診斷還需考慮主動脈夾層、肺動脈栓塞等。此時患者的心肌酶譜、D-二聚體等結果回示正常。莫非是藥物的過敏反應？硝酸甘油也會過敏？這時患者躺在床上訴有瀕死感，我便立即停止輸硝酸甘油，推注地塞米松5mg、10%葡萄糖酸鈣10ml，肌肉注射非那根25mg，大約3min後患者訴胸悶氣急癥狀好轉，瀕死感亦隨之消失。事後我和藥劑科的同事交流，原來在臨床實踐中確實有硝酸甘油過敏的患者。這也促使我進一步查詢了硝酸甘油過敏的國內外文獻，從而對過敏反應增加了認識和了解。

心得體會：

1.該患者在靜滴硝酸甘油過程中，出現了四肢抽搐、皮膚瘙癢等癥狀，這些線索均提示藥物過敏反應。這時需要臨床醫生當機立斷，想到可能的原因就要即刻處理。眾所周知，硝酸甘油是臨床上廣泛應用的擴血管藥物，常見不良反應有搏動性頭痛、體位性低血壓、皮膚髮紅等，當然國內外還有文獻曾報道硝酸甘油可以致全身皮疹、皮膚瘙癢等情況。該患者在停用硝酸甘油後給予抗過敏處理，異常反應消失，確診系硝酸甘油所致的過敏反應。

2.我們在詢問藥物過敏史的時候，一定要認真謹慎。不僅應該關注常能引起過敏反應的藥物，對於罕見的引起過敏反應藥物亦應該警惕。在患者應用藥物過程中密切注意患者的不適主訴和反應，發現異常信號就應該及時處理。任何藥物都是雙刃劍，用好其主要作用，並防治其不良反應，早發現早干預，這都需要臨床醫生細心觀察病情。

3.常言道：看信號燈，走安全路。從這個病例看來，警惕疾病的異常信號（包括疾病本身和藥物所衍生的），才能保證醫療安全。重視患者的不適主訴，刨根問底並及時採取相應措施是根本。

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