腹腔鏡逆行膽囊切除與次全膽囊切除治療複雜性膽囊結石的療效觀察

謝永燦 羅海軍 邢 專

(廣東省羅定市人民醫院外科，羅定市 527200)

【摘要】目的 探討腹腔鏡逆行膽囊切除術與次全膽囊切除術治療複雜性膽囊結石的療效與安全性。方法 複雜性膽囊結石患者106例隨機分為觀察組和對照組，每組53例。對照組行腹腔鏡逆行膽囊切除術，觀察組行腹腔鏡次全膽囊切除術。比較兩組患者的臨床效果。結果 觀察組手術時間、術中出血量、術中補液量均顯著地少於對照組，兩組比較，差異有統計學意義(P<>P>0.05)。結論 腹腔鏡逆行與次全膽囊切除術治療複雜膽囊患者均療效肯定、安全、可靠，其後者操作更簡便，可有效縮短手術時間，減少術中出血量，值得臨床推廣。

【關鍵詞】複雜性膽囊結石；腹腔鏡；逆行膽囊切除術；次全膽囊切除術

複雜性膽囊結石是指伴有膽囊水腫、萎縮、膽囊三角解剖困難或粘連嚴重、膽囊管、膽囊動脈或結構變異的膽囊結石[1]，發病率逐年增加，嚴重威脅患者身心健康[2，3]。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)因具有創傷小、術後康復快的特點，操作原則日漸規範，目前是治療膽囊良性病變的首選術式，具有術視野清晰、操作簡便、切口美觀、且疼痛較輕、恢復快、住院時間短等優點[4，5]。近年，複雜性膽囊結石的常用術式是腹腔鏡逆行膽囊切除術與次全切除術，但在臨床中各自還具有不同的特點[6]。本文對比研究腹腔鏡逆行膽囊切除術與次全切除術兩種術式治療複雜性膽囊結石的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年10月在我院住院治療的106例複雜性膽囊結石患者為研究對象，臨床表現均以右上腹肌緊張、劍突下疼痛，由於過度勞累、飽餐或進食油膩而導致病情急性發作，並伴有右上腹疼痛、劍突下疼痛、噁心、嘔吐、發熱、寒戰、胃寒發熱等癥狀。患者均經磁共振胰膽管造影、CT、B超檢查確診。將患者隨機分為兩組，對照組53例，其中男33例，女20例，年齡19～73歲，平均(46.9±5.8)歲；病程1～10年，平均(5.69±2.87)年；觀察組53例，其中男32例，女21例，年齡19～72歲，平均(46.6±6.0)歲，病程1～8年，平均(5.47±2.89)年。兩組年齡、性別、病程等方面相比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會批准，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者術前均詳細檢查心、肝、腎、肺等重要臟器功能，排除手術禁忌患者。給予健康宣教、個性化的心理護理等優質綜合護理干預措施。均行氣管插管全麻，患者取仰卧頭高足低位，右側抬高約15°，臍下穿刺建立CO2氣腹，壓力控制在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，並實施常規4孔法實施手術。

1.2.1 對照組 行腹腔鏡逆行膽囊切除術，首先置入腹腔鏡探頭，探查膽囊周圍病理組織並對膽囊周圍結構進行了解，自膽囊底部或膽囊壺腹部結石嵌頓處切開膽囊壁，找到膽囊後實施穿刺減壓，沿漿膜下使用電鉤緊貼膽囊剝離至Calot三角區，分離結紮切斷膽囊動脈，確定膽囊動脈後電鉤灼凝，追蹤至膽囊動脈、膽囊管、膽總管，對殘留膽囊床的膽囊後壁黏膜用電鉤全部電凝一遍，以鉗夾或圈套器套扎後切斷膽囊管，並遊離至膽囊管外，解除氣腹；最後常規放置引流管和解除氣腹，自腋前線戳孔引出，完成手術。

1.2.2 觀察組 行腹腔鏡次全膽囊切除術，首先分離大網膜和胃以及十二指腸之間的粘連，沿患者膽囊底部將膽囊漿膜下間隙分離，使膽囊自膽囊床遊離於膽囊頸部，鈍性剝離確定膽囊與膽囊管結合處；切開膽囊吸除膽汁減壓，遊離近壺腹部部分膽囊管；自膽囊底部逆行切除膽囊，三角區解剖結構粘連無法分清者，在黏膜面將膽囊管內口縫合；膽囊頸部嵌頓結石者先行取石；最後用鉗夾切斷膽囊管，用生理鹽水反覆清除傷口，並徹底止血，無活動性出血後常規放置腹腔引流管，取血凝塊、膽囊、結石作標本，操作結束後使用生理鹽水反覆沖洗術野，視術中情況決定是否放置引流管，縫合切口，最後常規放置引流管和解除氣腹，完成手術。

1.3 術後處理 三角區解剖結構由於粘連嚴重無法分清者，內口縫合膽囊管，採用生理鹽水沖洗，止血，縫合切口，給予抗感染藥物。常規腹腔引流，術後平均4.5 d拔出。

1.4 觀察指標 記錄並比較兩組患者的手術相關指標：主要是手術時間、術中出血量、術中補液量；術後恢復情況包括通氣時間、腹腔引流量、術後住院時間、術後第1天體溫、術後第2天體溫(每天早上8 h測量患者體溫)。

1.5 統計學方法 採用SSPS 17.0軟體包對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，採用t檢驗，以P<>

2.1 手術指標的比較 每組有1例患者中轉開腹。觀察組患者手術時間、術中出血量、術中補液量均顯著少於對照組，兩組比較，差異有統計學意義(P<>

表1 兩組患者手術指標比較 (x±s)

組別n手術時間(min)術中出血量(mL)術中補液量(mL)對照組53103．54±21．83107．29±41．85973．83±152．73觀察組5385．37±17．6281．97±34．81785．46±128．56t值12．31712．85214．916P值<><><>

2.2 康復情況的比較 觀察組通氣時間、腹腔引流量、術後住院時間、術後第1天體溫、術後第2天體溫與對照組比較，差異無統計學意義(P均>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術後康復情況比較 (x±s)

組別n通氣時間(h)腹腔引流量(ml/d)術後住院時間(d)術後第1天體溫(℃)術後第2天體溫(℃)對照組5324．65±3．56105．38±21．085．36±1．5637．28±0．5836．88±0．35觀察組5323．96±3．48103．84±20．975．69±1．6737．35±0．4836．73±0．41t值1．9572．3180．8720．6490．781P值0．8410．7950．9180．6740．756

2.3 兩組併發症發生率的比較 觀察組併發症發生率為9.43%(5/53)，而對照組併發症發生率為11.32%(6/53)，兩組比較，差異無統計學意義(χ2=0.101，P=0.815)。

膽囊疾病具有潛伏期長、發病突然、病情進展快、併發症多等特點，預防及治療均較困難[7]。關於複雜性膽囊疾病，腹腔鏡下切除已成為主流術式，腹腔鏡作為膽囊結石治療的「金標準」，不同的腹腔鏡膽囊切除方式對手術效果、併發症及預後等有著不同的影響效果[8]。腹腔鏡下行複雜膽囊切除術是安全、可靠的。腹腔鏡手術切口小、遲發性膽囊管殘端膽漏與膽管損傷發生率均較低，對臟器干擾輕，損害輕微，得到廣大患者認可[9]。複雜性膽囊結石曾是LC的禁忌證。隨著腹腔鏡膽囊切除術的陸續進展，其適應證範圍逐步擴大，日益受到膽囊疾病患者的歡迎[10]。在腹腔鏡逆行及次全膽囊切除術可提高手術成功率，減少中轉開腹率及併發症[11]。目前腹腔鏡逆行和次全膽囊切除術是普外科臨床中兩種常見的腹腔鏡手術治療方法，腹腔鏡下可完成如急性膽囊炎、膽總管結石、慢性萎縮性膽囊炎及一部分Mirizzi綜合征等手術。

腹腔鏡逆行膽囊切除術的優點是從解剖關係明確的膽囊底部開始，可有效預防相關併發症。解剖關係明確，由膽囊底部逐漸向頸部推進，能夠完全避免由於三管關係不清而導致的膽管損傷，避免由於盲目尋找膽囊動脈所導致出血問題，有效降低中轉開腹率及術後併發症發生率。腹腔鏡次全膽囊切除術具有手術操作便捷、處理手段靈敏且對患者造成的創傷小等諸多優點，而單純切除膽囊前壁，就能夠保留少量膽囊後壁，手術處理手法上更加靈活，在短時間內完成，不需要完全遊離膽囊管，完全徹底地避免對膽囊壁遊離時較多出血的情況及損傷周圍組織，能有效避免術中滲血過多的情況，為預後的改善奠定了基礎。應學清等[5]報道，兩組患者中轉開腹率、術後通氣時間、腹腔引流量、住院時間及術後第1天、第2天體溫等各項指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組手術時間、術中出血量、術中補液量均明顯低於對照組(P<>

綜上所述，腹腔鏡逆行與次全膽囊切除術治療複雜膽囊患者療效肯定，次全膽囊切除術進一步提高了腹腔鏡手術的治療效果，且安全性好，具有術中出血量少、手術時間短與補液量少等優點，縮短了患者的住院時間，降低不良反應的發生，提高了患者生存質量，值得臨床推廣應用。

參 考 文 獻：

[1] 歐雲崧,賈利猛,朱莉麗.經腹腔鏡逆行治療複雜膽囊結石200例臨床分析[J].河北醫學,2013,19(6):850-852.

[2] Ruhl CE,Everhart JE.Gallstone disease is associated with increased mortality in the United States[J].Gastroenterology,2011,140(2):508-516.

[3] 曾慶午.腹腔鏡逆行、次全膽囊切除術治療55例複雜膽囊結石臨床分析[J].中國衛生標準管理,2013,4(14):3-4.

[4] 高 驥,白劍峰.腹腔鏡膽囊切除術治療複雜膽囊的臨床體會(附116例報告)[J].腹腔鏡外科雜誌,2016,21(2):133-136.

[5] 應學清,李江濤,吳方華.腹腔鏡逆行及次全膽囊切除術治療複雜膽囊患者的對比研究[J],腹腔鏡外科雜誌,2013,18(6):451-453.

[6] 彭真艷.腹腔鏡逆行膽囊切除術和次全膽囊切除術治療複雜性膽囊結石療效比較[J].新鄉醫學院學報,2014,31(2):139-141.

[7] 冉江林,張紹茂,文 強.腹腔鏡下逆行全膽囊切除術與次全膽囊切除術治療複雜膽管病變的效果比較[J].臨床肝膽病雜誌,2016,32(4):750-753.

[8] 馮樂義.腹腔鏡逆行和次全膽囊切除術治療複雜膽囊疾病的效果比較[J].基層醫學論壇,2016,20(5):618-619.

[9] 閆君義.腹腔鏡次全膽囊切除術治療複雜性膽囊結石可行性研究[J].中外醫療,2015,(25):26-27.

[10]Kwon AH,Inui H.Preoperative diagnosis and efficacy of laparoscopic procedures in the treatment of Mirizzi syndrome[J].J Am Coll Surg,2007,204(3):409-415.

[11]高 君,孫文兵,張延峰,等.腹腔鏡膽囊次全切除術在困難性膽囊切除中的應用[J].中國綜合臨床,2010,5(4):423-425.

作者簡介：謝永燦，男，副主任醫師，研究方向：普外臨床。

【中圖分類號】R 657.42

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-6575(2016)05-0770-03

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.05.42

(收稿日期：2016-07-18

修回日期：2016-09-16)

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