閉合複位微創小切口內固定治療pilon骨折的臨床療效觀察

唐青平

(廣西欽州市中醫醫院骨二科，欽州市 535099)

【摘要】目的 分析閉合複位微創小切口內固定治療pilon骨折的臨床效果。方法 選取65例pilon骨折患者為研究對象，將其隨機分為實驗組33例和對照組32例。實驗組採用閉合複位微創小切口內固定治療，對照組採用早期切開鋼板螺釘內固定治療。比較兩組手術指標的變化及其臨床療效。結果 實驗組手術時間、出血量及住院時間均明顯少於對照組(P<>P<0.05)。結論>

【關鍵詞】閉合複位；微創切口；pilon骨折

pilon骨折是指累及脛骨下關節面和踝關節面的骨折，多為高能量負傷，臨床表現為粉碎性骨折，並伴隨有嚴重的軟組織挫傷和骨折開放傷。由於pilon骨折的解剖位置較為複雜，其骨折複位和固定治療的過程較為困難，很難取得理想的治療效果[1，2]。尤其是遠端粉碎性骨折，患者在接受手術治療後，極易發生切口皮膚壞死、切口感染、骨不連以及關節功能障礙等併發症，對患者的生活質量造成了嚴重影響[3]。隨著醫療技術的不斷發展，閉合複位微創小切口以其創傷小、恢復快、術後併發症少等優點逐漸受到了廣大醫療人員的青睞。筆者以我院接收的65例pilon骨折患者為研究對象，探討閉合複位微創小切口內固定法用於治療pilon骨折的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2013年12月至2014年12月到我院就診並經臨床檢查確診為pilon骨折患者，根據入院就診的順序號，隨機分為實驗組33例和對照組32例，實驗組中男20例，女13例，年齡21～57歲，平均年齡(34.8±10.5)歲；根據骨折病因將其分為：交通事故傷17例，重物砸傷7例，高空墜落傷6例，硬物擊打傷3例；Ⅰ型9例，Ⅱ型20例，Ⅲ型4例。對照組中男16例，女16例，年齡20～63歲，平均年齡(35.2±10.3)歲；其中Ⅰ型骨折10例，Ⅱ型骨折17例，Ⅲ型骨折5例；交通事故傷14例，高空墜落傷7例，重物砸傷9例，硬物擊打傷2例。術前兩組患者年齡、性別、病情等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 ①患者的pilon骨折均為新鮮骨折，不包括明顯的神經血管損傷；②在手術前無明顯神經血管損傷現象；③屬於閉合或者開放性骨折患者；④無嚴重的糖尿病、血栓性深靜脈炎、骨質疏鬆症等；⑤排除具有嚴重心、肝、腎及腫瘤器官疾病。

1.3 Ruedi-Allgower分型標準[4] Ⅰ型表示累及關節面但是並無骨折移位的劈裂型骨折；Ⅱ型是指累及關節面並出現關節移位的劈裂型骨折，骨折粉碎不嚴重；Ⅲ型是指累及關節面和干骺端的嚴重性骨折，骨折粉碎程度較為嚴重。

1.4 手術方法

1.4.1 實驗組 給予患者閉合複位微創小切口內固定法治療。首先，根據骨折情況進行X線檢查，並給予對症止血消腫治療和開放性傷口清創縫合(加上開放性傷口清創縫合)，術前進行抗感染及張力性水泡處理等常規治療，並通過床頭透視，對患者的骨折部位進行手法整復，採用超踝小夾板進行骨折固定處理；其次，待張力性水泡基本癒合，骨折基本複位後對pilon骨折進行解剖型脛骨遠端接骨板內固定治療時，患者取仰卧位，並行連續硬膜外麻醉，常規鋪巾消毒處理後進行手術治療，針對Ruedi-Allgower分型的Ⅰ型和Ⅱ型骨折採用手法複位克氏針臨時經皮固定，經C臂機透視顯示其骨折複位良好後，於內踝外或者脛骨下的外側插入脛骨接骨板，並採用克氏針進行髓內固定，緩慢切開深筋膜，在脛骨前內側或者外側作3～5 cm的切口，在牽引力作用下，於脛骨接骨板兩端各釘入1枚斯氏針，然後用同一規格大小的接骨板套入並進行固定，並在對應孔處做一個皮膚小切口，在骨折兩端各釘入3～4枚螺釘，拔出斯氏針。針對Ruedi-Allgower分型下的Ⅲ型骨折，應使其關節面充分暴露，按照由外到內、由前到後的順序進行骨折複位，先用克氏針臨時固定，然後根據患者的骨折情況進行植骨手術，並採用脛骨遠端解剖鋼板固定；最後，在C臂機透視下觀察骨折移位、對位是否良好，確定鋼板螺釘位置準確後，即進行沖洗縫合。針對合併腓骨骨折的患者，應切開複位三分之一管型干板，採用克氏針髓內固定。

1.4.2 對照組 給予患者早期切開鋼板螺釘內固定治療。 患者取仰卧位，實施硬膜外麻醉，分別對踝關節的外踝、內踝、後踝及脛骨下段切開3～12 cm的切口；其次，逐層分離筋膜組織，剝離骨折區域的骨膜，並進行血腫清除，完成骨折複位處理；最後，採用螺釘解剖鋼板進行切口內固定治療，術後採用石膏固定骨折區域。

1.5 術後處理 為了確保患者的踝關節活動正常，術後安排患者定期進行運動鍛煉，包括抬高患肢，並進行股四頭肌等長肌收縮功能鍛煉，骨折部位的腫脹現象消除以後，可以進行不負重關節功能鍛煉，待軟組織腫脹情況消失，傷口癒合後，可以進行不負重行走訓練，術後定期進行骨折癒合檢查，根據手術部位的骨痂生長情況確定踝關節負重行走訓練。隨訪調查3個月，觀察骨折癒合情況、踝關節活動情況、疼痛癥狀以及患者滿意度。

1.6 評價標準 根據Mazur評分法[5]評價患者的骨折癒合及踝關節功能活動情況，評價標準分為優、良、可、差4個級別，優：評分>92分以上，踝關節無明顯腫脹、疼痛感，具有良好的活動功能；良：評分結果在87～92分，踝關節出現輕微疼痛感，活動度可以達到正常活動度的3/4；可：評分結果在65～86分，踝關節運動具有疼痛感，活動度僅為正常活動度的1/2；差：評分結果<>

1.7 統計學方法 採用SPSS 18.0統計學軟體處理，等級資料比較採用秩和檢驗，計量資料以(x±s)表示，採用t檢驗，計數資料採用χ2檢驗，以P<>

2.1 手術指標比較 實驗組術中的手術時間、出血量及術後住院時間等明顯少於對照組，兩組比較，差異有統計學意義(P<>

表1 兩組患者手術指標比較 (x±s)

組別n手術時間(min)出血量(mL)住院時間(d)實驗組3344．75±10．82105．82±11．7315．35±1．64對照組3293．61±10．94215．06±10．9618．37±2．03t值20．73022．94218．821P值0．0170．0120．024

2.2 臨床療效比較 兩組療效比較，差異無統計學意義(u=0.990，P=0.322)。實驗組術後的優良率達到了93.9%，對照組術後的優良率為84.3%，兩組優良率比較，差異有統計學意義(P<>

表2 兩組患者術後優良率比較 [n(%)]

組別n優良可差優良率實驗組3314(42．4)17(51．5)1(3．0)1(3．0)31(93．9)對照組3211(34．3)16(50．0)3(9．4)2(6．3)27(84．3)χ2值10．472P值0．003

2.3 術後隨訪 術後隨訪調查，實驗組33例骨折患者經X線片檢查診斷，骨折部位均已完全癒合，踝關節活動恢復正常，無明顯疼痛感，患者普遍表示對治療效果滿意。對照組32例經X線片檢查可觀察到骨折完全癒合，其中3例存在輕微腫脹、1例具有輕微疼痛感，繼續隨訪1周，骨折部位的腫脹及疼痛癥狀均已完全消失。

3.1 pilon骨折的特點及骨折複位治療的優勢 pilon骨折是指累及負重關節面的脛骨遠端骨折，臨床上常根據Ruedi-Allgower分型標準將其分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折，其中Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折多指高能量負傷，並且伴隨有不同程度的軟組織和病理損傷，對骨折解剖位置的影響較大。因此，軟組織損傷程度難以判定，如果在不確定骨折軟組織損傷程度上的基礎上進行骨折治療手術，將對其軟組織造成進一步傷害，甚至影響手術效果，導致術後出現傷口感染、皮膚壞死、內固定治療失敗等。根據Boer等[6]提出的治病原則，首先必須確定腓骨長度，並重建脛骨關節面；其次，干骺端進行骨折缺損的植骨手術；最後才可以實施脛骨內固定治療。由於脛骨下段的位置處於解剖學淺層，該部位具有緻密的筋膜組織，在跟骨的牽引力作用下，可以較完善的進行碎骨塊的整復移位。因此，針對開放性骨折患者的踝關節骨折部位進行清創處理後，應及時進行跟骨牽引治療，再結合患肢訓練和藥物治療，待骨折部位的血瘀腫塊消失以後，根據骨折區域軟組織的恢復程度進行手術入路治療，可以有效減少術後傷口感染。

3.2 閉合複位微創小切口內固定治療的優勢 微創小切口內固定治療在傳統骨折複位治療的基礎上結合pilon骨折治療的基本原則，實施微創小切口治療，減少了術中的創傷面感染，在一定程度上縮短了治療周期，但是採用閉合複位手術治療需要預先確定患者的傷口完全癒合後才能進一步完成骨折修復。如脛骨的骨折線處於矢狀面，可以選用比較薄的三葉形鋼板，將所選用的適宜鋼板放置於脛骨內側。如脛骨的骨折線處於冠狀面，則需要將鋼板置於脛骨遠端外側，確保關節面的平整，採用克氏針和螺絲釘進行內固定治療[7]。微創小切口閉合複位內固定治療充分結合了微創技術和內固定治療的骨折複位手法，再通過術後的早期功能訓練，可以最大程度上恢復關節的正常活動功能。本研究結果顯示，採用閉合複位微創小切口內固定治療的實驗組pilon骨折患者，其術後Mazur評分優良率顯著高於採用常規早期切開鋼板螺釘內固定治療的對照組患者(P<0.05)，實驗組患者術中的手術時間、出血量、住院時間等指標也明顯優於對照組，說明採用微創小切口內固定治療pilon骨折具有顯著的臨床療效，>

綜上所述，閉合複位微創小切口內固定法是臨床上治療pilon骨折行之有效的手術方式，具有創傷小、出血量少、恢復快以及最大程度保留骨膜等治療優勢，值得臨床推廣應用。

參 考 文 獻：

[1] 郭安坤.不同術式治療Pilon骨折臨床分析[J].中國傷殘醫學,2014,22(12):62.

[2] 王海紅,宋曉騫,王立庄,等.改良微創小切口鋼板內固定治療跟骨骨折[J].實用骨科雜誌,2013,19(2):180-183.

[3] 申 威.切開複位有限內固定結合外固定治療高能量閉合性pilon骨折中的效果分析[J].中國醫療前沿,2013,8(20):34-34,35.

[4] 陳廣棟,陳建常,劉 聰,等.兩種手術入路治療Topliss分型閉合矢狀面Pilon骨折的療效比較[J].中華創傷雜誌,2012,28(7):638-643.

[5] Mazur JM, Schwartz E, Simon SR.Ankle arthrodesis. Long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg Am,1979,61(7):964-975.

[6] Boer PD, Metcalfe R.(iv) Pilon fractures of the tibia[J].Curr Orthop,2003,17(3):190-199.

[7] 楊雷剛,董 舒,塗忠民,等.兩種外固定架治療Pilon骨折的療效比較[J].中國骨與關節雜誌,2012,1(5):466-469,539.

Clinical effect of closed reduction and internal fixation with small incision in the treatment of pilon fracture

TANG Qingping

(Second Department of Orthopaedics， Qinzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Qinzhou,Guangxi 535099,China)

【Abstract】Objective To analyze the clinical effect of closed reduction and internal fixation with small incision in the treatment of pilon fracture. Methods A total of 65 patients with pilon fractures were selected as the research objects and divided into experimental group (33 cases) and control group(32). Patients in experimental group were treated with closed reduction and small incision minimally invasive internal fixation, and patients in control group were treated with steel screw internal fixation. The changes of operation indicators and the clinical efficacy were compared. Results The operation time, blood loss and hospital stay of experimental group were significantly better than those of control group (P<0.05); the="" excellent="" rate="" of="" experimental="" group="" (93.9%)="" was="" higher="" than="" that="" of="" control="" group="" (84.3%),="" the="" difference="" was="" statistically="" significant="">P<0.05) .="" conclusion="" closed="" reduction="" and="" small="" incision="" minimally="" invasive="" internal="" fixation="" has="" good="" clinical="" curative="" effect="" in="" the="" treatment="" of="" pilon="" fractures;="" it="" can="" significantly="" improve="" the="" patient』s="" ankle="" mobility="" and="" is="" worthy="" of="" clinical="" popularization="" and="">

【Key words】Closed reduction; Minimally invasive incision; pilon fractures

作者簡介：唐青平(1980～)，男，本科，副主任醫師，研究方向：骨與關節損傷。

【中圖分類號】R 683.423

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-6575(2016)05-0695-03

DOI：10.11864/j.issn.1673.2016.05.11

(收稿日期：2016-06-19

修回日期：2016-08-16)

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