科普 | 最新糖尿病足的管理臨床實踐指南發布

2016年1月，美國足部醫學協會(APMA)聯合血管外科學會（SVS）聯合制定發布了糖尿病足的管理臨床實踐指南。指南針對糖尿病足五方面內容進行了系統性論述，一起來看看都有哪些內容吧！

五大內容包括：潰瘍預防、停止負荷、骨髓炎的診斷、傷口護理和外周動脈疾病。

指南還為你貼心準備了糖尿病足防治流程圖。

預防糖尿病足潰瘍

推薦意見1：

推薦糖尿病患者接受醫師們（醫師、骨科醫師、足病專科醫師）或經過足部治療專業訓練的高級治療師進行的足部檢查，每年一次（1C級推薦）。

推薦意見2：

推薦通過Semmes-Weinstein纖維絲觸覺/痛覺測試法對患者進行包括周圍神經病變測試在內的足部檢查（1B級推薦）。

推薦意見3：

推薦對患者及其家屬進行足部保護性治療護理方面的教育（1C級推薦）。

推薦意見4：

a: 對於中等風險糖尿病患者，不建議其常規穿戴個體化的治療性鞋靴（2C級推薦）。

b: 在高危糖尿病患者中，包括具有明顯的神經病變、足部畸形以及既往曾接受截肢手術的患者，推薦其穿戴傳統的治療性鞋靴（1B級推薦）。

推薦意見5：

建議對患者進行充分地血糖水平控制（糖化血紅蛋白<>

推薦意見6：

不推薦採用預防性動脈再血管化的治療方式來預防糖尿病足潰瘍的形成（1C級推薦）。

DFU局部減壓治療

推薦意見1：

對於足底DFU患者，推薦使用全接觸石膏支具（TCC）或不可拆卸踝關節固定行走靴進行局部減壓治療（1B級推薦）。

推薦意見2：

對於需要頻繁更換著裝的DFU患者，建議其穿著可拆卸步行石膏托進行局部減壓治療，以替代全接觸石膏支具和不可拆卸踝關節固定行走靴（2C級推薦）；並不推薦其使用術後鞋或標準/傳統鞋類進行足底DFU減壓治療（2C級推薦）。

推薦意見3：

對於非足底創面，推薦採用任意治療方式以減輕潰瘍處的壓力，例如外科便鞋或足跟減壓鞋（1C級推薦）。

推薦意見4：

在高危患者中，對於DFU已癒合的部分患者（包括既往曾有DFU病史者、部分足截肢患者、夏科氏足患者），推薦其穿戴個體化的治療性鞋靴，內墊減壓鞋墊以防止新生潰瘍或原有足部潰瘍複發（1C級推薦）。

糖尿病足骨髓炎診斷

推薦意見1：

對於糖尿病足部感染（DFI）並伴有開放創面的患者，建議其進行探針骨組織檢查（PTB）以輔助明確診斷（2C級推薦）。

推薦意見2：

對於所有新發的DFI患者，建議對受累骨骼進行一系列的放射平片檢查，以發現骨骼異常（畸形、骨質破壞）以及軟組織氣體影和異物影等（2C級推薦）。

推薦意見3：

對於需要進行進一步（敏感性和特異度更高的）影像學檢查的患者，特別是疑似診斷軟組織膿腫或骨髓炎診斷尚不明確的患者，推薦其進行磁共振影像學檢查（MRI）。在診斷骨髓炎時，在平片檢查無用而PTB檢查未獲得明確結論的患者中，MRI是一項有價值的診斷工具（1B級推薦）。

推薦意見4：

對於疑似糖尿病足骨髓炎（DFO）但MRI檢查禁忌或因其他原因無法行MRI檢查的患者，建議其行白細胞計數或抗粒細胞抗體檢測，聯合骨掃描檢查作為最佳備選檢查方法效果更好（2B級推薦）。

推薦意見5：

對於DFO高危患者，推薦其明確診斷應當建立在綜合考慮骨髓培養和組織學檢查結果的基礎上（1C級推薦）；當患者需要進行骨清創術以治療骨髓炎時，推薦將組織樣本送檢做培養和組織學檢查（1C級推薦）。

推薦意見6：

對於未行骨骼清創術的患者，當出現診斷不明確、細菌培養結果診斷力度不足或經驗性抗生素治療失敗等情況時，建議醫師們進行診斷性骨組織活檢（2C級推薦）。

DFU的創面治療

推薦意見1：

推薦以1周-4周為間隔對患者進行定期患者教育，同時評測患者的糖尿病足創面情況，以監測其創面面積的減小情況和創面的癒合過程（1C級推薦）。

推薦意見1.1: 推薦對於所有的糖尿病足創面，在就診伊始就對其做感染方面的評估，並對所有的感染性糖尿病潰瘍進行初始外科器械清創處理，而對於存在膿腫、氣性壞疽或壞死性筋膜炎的足部感染應緊急予以相應的外科處置（1B級推薦）。

推薦意見1.2: 建議對於糖尿病足感染的治療應當遵循美國感染性疾病學會（IDSA）最新發表的治療指南（未分級）。

推薦意見2：

對於糖尿病足創面，推薦使用敷料產品以保持創面基底部濕潤，控制液體的滲出，同時避免創面周圍正常皮膚髮生浸漬（1B級推薦）。

推薦意見3：

推薦以1周-4周的長度為時間間隔，對糖尿病足潰瘍進行定期外科器械清創，以清除所有的無活力組織及其周圍的胼胝性物質（1B級推薦）。

推薦意見4：

就現有清創技術而言，由於在其優劣性差異方面缺乏證據，因此推薦對患者施行初始外科器械清創術，而此後的清創方法則應基於患者所處的臨床情境，醫療專家及醫療物資的配置情況，患者的耐受性及偏好，以及費用效益比等因素進行選擇（2C級推薦）。

推薦意見5：

對於經至少4周的標準化創面治療後仍無明顯改善的DFU創面（創面面積減小程度<>

推薦意見6：

對於經過4周-8周的標準化或強化創面敷料治療後仍無明顯癒合跡象的慢性糖尿病足創面，建議其採用負壓創面治療的方法（2B級推薦）。

推薦意見7：

對於對標準化創面治療抵抗的DFU，在治療時建議其考慮採用PDGF（貝卡普勒明）（2B級推薦）。

推薦意見8：

對於對標準化創面治療抵抗的DFU，在治療時建議其考慮採用活性細胞治療的方法，即雙層角化細胞/成纖維細胞的結構或成纖維細胞種植於基質上的結構（2B級推薦）。

推薦意見9：

對於對標準化創面治療抵抗的DFU，在治療時建議其考慮採用細胞外基質產品，如去細胞人類真皮或豬小腸粘膜下組織，作為DFU的輔助性治療措施（2C級推薦）。

推薦意見10：

對於血流灌注良好但經4周-6周的保守治療後治療失敗的DFU患者，建議其進行高壓氧治療（2B級推薦）。

周圍動脈疾病與DFU

推薦意見1：

1. 當糖尿病患者的年齡達到50歲時，應對其進行踝臂指數（ABI）檢測（2C級推薦）。

2. 當糖尿病患者存在以下情況時，包括：既往有DFU病史、既往血管檢查結果異常、既往曾因周圍血管性疾病行介入治療、或已知明確有動脈粥樣硬化性心血管疾病（如冠心病、腦血管或腎臟血管疾病），應對其進行每年一次的下肢和足部血管檢查，以及ABI和足趾血壓檢測（2C級推薦）。

推薦意見2：

DFU患者應當通過ABI、踝/足多普勒動脈波形、足趾收縮壓或經皮血氧分壓等檢測方法，每年進行一次足部血流灌注評估，（1B級推薦）。

推薦意見3：

對於DFU合併周圍動脈疾病（PAD）的患者，我推薦其通過外科血管旁路手術或血管內介入治療的方式進行再血管化治療（1B級推薦）。

推薦意見3（技術和實施要點）

預測哪些患者可能最需要再血管化治療以及能夠從治療中獲益，其判定基礎是SVS發布的創面缺血足感染下肢截肢風險分級系統。

在選擇哪些患者適合行再血管化治療時，應綜合考慮對患者的臨床判斷和對血流灌注客觀性評估結果的詳細解釋，同時兼顧其創面大小和感染情況。

對於患長段血管閉塞性疾病的患者，如果其肢體的功能尚可且能夠從自身找到自體血管移植供體的，優先選擇行旁路手術治療。

對於糖尿病合併組織缺損的患者，人工旁路血管移植的效果較靜脈血管旁路移植效果差。

治療干預措施的選擇是基於以下因素做出的：缺血的程度、動脈疾病的累及範圍、創面的大小、是否存在合併感染以及專家治療的可及性等。

（來源：醫學界）

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