徐經世治療脾胃病用藥經驗介紹

1.審證求因,法崇東垣天士

　　治療脾胃病的方葯,歷代先賢創立而用之有效的頗多,然臨證時如何結合具體病症選方用藥,徐老認為尚需明察病機,審證求因,辨證施治。先生特別推崇東垣天士二家，認為東垣偏於補脾陽而略於補胃陰，偏於升脾而略於降胃，後葉天士則補其不足，提出「脾宜升則健，胃宜降則和」、「太陰濕土得陽始運，陽明燥土得陰自安」，以「脾喜剛燥，胃喜柔潤」之理，其別開生面，獨樹一幟，創立甘平、甘涼濡養胃陰之法，使調理脾胃更臻完善。臨證中徐老結合自己多年來的臨床體會，綜合兩家之長，創造性地提出「理脾宗東垣，和胃效天士」的治療大法和「補不得峻補、溫燥要適度、益脾重理氣、養胃用甘平」的治療原則[1]，在用藥方面常選擇平和多效方葯，並採用雙向調節的方法，使脾胃升降平衡，則五臟六腑隨之而安。今略舉一例以說明之。如慢性結腸炎的治療，從癥狀分析既似脾虛泄瀉，又合里急後重的痢疾特徵，其證實屬脾虛濕滯，腑氣失利的虛實夾雜證。故治不宜偏，既要健脾和胃，收斂止瀉，又要化濕導滯，清理腸垢。若偏於收斂則邪留於內，若導滯過極又傷於脾胃，為此徐老自擬「葛枳二仁湯」，方用煨葛根18g,枳殼15g,杭白芍20g，馬齒莧15g，川朴花10g，炒升麻5g，沉香曲10g，石斛15g，杏桃仁（各）10g，谷芽25g。所取藥物皆平和多效之品，兼顧升提醒脾、啟發脾機，燥濕運脾、和胃培土，寬腸導滯、推陳出新，清熱解毒、健脾消飢，理脾和胃、利濕止瀉，全方升降有序，寒溫得當，潤燥適度，攻補兼施，方用切題，用之良可。

　　2．明辨藥性，揆度潤燥寒熱

　　脾胃的生理特性不同，具體而言，脾惡濕而喜燥，脾為陰臟故脾病多寒，胃則惡燥而喜潤，胃為陽腑故胃病多熱。因此在臨證中必須考慮到脾胃的不同生理特性，明辨藥性，使潤燥搭配合理，寒熱協調適度，方能起到應有之效。徐老用藥，常以辨證為準，揆度潤燥之性，如脾胃陰虛津傷，常用柔潤葯如石斛、竹茹、北沙參、潞党參、麥門冬、杭白芍、扁豆花等；若脾胃痰濕中阻，則常用剛燥葯如枳殼、陳皮、蒼朮、半夏、川朴花、綠梅花、藿蘇梗等。

　　然在臨證組方中，尚需養胃健脾兼顧，潤燥剛柔互濟，脾胃兩助，方能重建中洲。徐老用藥，常遣葯對，如取石斛與枳殼同用，潞党參與蒼朮齊施，如是潤燥並行，每能互補短長，相得益彰。至於藥性寒熱溫涼，徐老往往根據病情，據證投藥，如脾陽不振，脾失運化，或寒遏中宮，中陽被困，此為寒證，徐老常用熟附片、煨姜、陳皮、葛根、台烏葯等溫中助陽散寒；若陽邪入腑，濕熱交阻，或胃中鬱熱，火毒內蘊，此為熱證，徐老喜用川黃連、黃芩、石膏、知母、山梔子、車前草、龍膽草等瀉火清胃逐熱。然在臨證中患者大多寒熱夾雜，因此治療中亦應統籌兼顧，做到寒熱適度，恰倒好處。徐老自創一些寒熱並用的小方，臨證中加減應用，亦取效良多，茲舉例如下。如在治療臨床病症兼有胃酸過多和脾胃虛寒症者，用煨葛根15g,炒川連5g,煨姜5g，凡有是證輒用之，無傷於胃，亦別無其它副作用。在膽汁反流性胃炎的治療中，常用甘溫之葛根伍以苦寒重鎮之代赭石，取其一升一降，一寒一熱，俾使脾胃健而御肝乘，肝不乘而諸病癒。再如在胃脘痛的治療中，採用自擬「解痛胃舒散」，方用陳皮10g,香附15g，高良姜6g，公英20g，煨姜5g，研末沖服，其方剛柔相濟，寒溫並用，臨床屢用屢效，值得同行效仿。

　　3．恰到好處，做到三宜三忌

　　先生常謂「醫乃仁術，身心性命攸關」，故其用藥往往費盡思量，細極微芒，斟酌盡善，惟求協同以增其效，制約以矯其偏頗。遣方用藥，追求恰到好處，做到既不過位，又要到位，為此在臨證中提出「三忌三宜」：即一忌峻補、二忌溫燥、三忌滋膩，也就是宜補而不滯、溫而不燥、滋而不膩。徐老指出，在脾胃病的治療中，調理恢復脾胃功能是其根本目的，因此應當根據病人不同情況，重視藥物配伍，提高療效，減少副作用，對一些可用可不用的葯，再三斟酌，權衡利弊，以決定取捨。徐老結合現今人們的體質，認為隨著人們生活水平的提高，膏粱厚味已成日常，每每傷及脾胃運化而生濕邪，而濕邪內生，熱化多見，氣血瘀阻，傷及胃陰亦為不少，所以治療用藥既不能克伐太過有傷於脾，又當適度掌握方葯配伍及劑量大小。如辛香理氣葯，少則可行氣化濕，悅脾醒胃，過用則破氣化燥反損臟腑，對陰血不足及火郁者更當慎之，以防止耗陰助火，故用丁香、沉香等辛竄溫燥之品，均不超過6g，並常配伍白芍以制約其性。至於濡養胃陰之石斛、竹茹、北沙參等，先生則不吝於用，隨證化裁，應用的出神入化，非吾輩所能掌握也。先生尤其推崇竹茹，認為古人「竹茹性寒，虛寒忌用」有屬偏見，如脾胃虛寒，兼有他疾，用以姜炙則無礙於脾，反可起到和胃健脾，使胃受納，葯半功倍之效。今以中醫藥治療疾病，往往入葯途徑較為單一，如用藥味重，則很難受納，更有傷於胃，所以要取之有效，首先要使胃受納，在葯中配竹茹之別意也在於此，它既能調和諸葯，功過甘草，又能起到治療性作用，可謂有益無弊，一舉雙得，斯是先生善用本品矣。組方往往十一二味，然配伍嚴謹，補中有消，散中帶收為其特點，補後天以益脾胃之氣，清胃熱以除中焦壅滯，行氣活血以散胃絡血瘀，同時不忘佐甘緩之品斂陰以防其過。先生用藥，積幾十年臨證體會之精華，平中見奇功，吾跟師年余，體會淺顯，還望同行指正。

　　4．典型病案

　　童某，女，72歲。2007年8月13日初診。患者年逾七旬，形體虛弱，飲食少進，情緒不遂，抑鬱多慮，遇寒則胃脘不適，大便偏干，小溲時黃。近一年來，食後往往返出，曾作檢查胃無病理性變化，今來門診求於中醫治療。診其脈來虛而微弦，舌淡紅苔薄，按其脈症考之乃系脾胃虛寒，肝氣橫逆之象，擬予健脾溫中，降逆和胃法為治。方用：炒潞黨12g，焦白朮15g，雲茯神20g，廣陳皮10g，姜半夏12g，綠梅花20g，老蔻仁6g，香谷芽25g，代赭石12g，煨姜6g，炙甘草5g。葯進5劑，葯盡未見嘔吐，二便亦轉正常，其它無不適之感，故守原方再進數帖，後來反饋頗好，嘔吐再未出現。

　　[按]嘔吐一證，有客邪與內傷之別，客為卒然，內傷則由飲食、情志、脾胃虛寒等因所致。如《素問·至真要大論篇》所說：「太陰之復，濕變乃舉，……飲食不化，……唾吐清液」。而《金匱要略》對嘔吐脈證治療更祥，不僅提出一些現在仍行之有效的方劑，而且指出虛則應止，實不止嘔（如在《嘔吐噦下利病篇》中說「夫嘔家癰膿，不可治嘔，膿盡自愈」）。這說明有時人體排出有害物質是保護性反應，故此時治療，不應止嘔。可見治嘔，擬需明辨虛實寒熱，以「反出」為寒，以「不入」為火，簡短之言，確為診斷提供依據。本例實為脾胃虛寒，肝氣橫逆之徵，治用六君合代赭石加減，以暖中和胃，鎮逆止嘔。因挾有肝氣，故有效取用赭石，並以煨姜以佐之，以防其苦寒之性有傷於胃而切到好處。可謂全方合力，一舉而起沉痾。由是案可窺徐老治療特點之一斑矣。