生而為人，不必抱歉--理解強迫性重複
來自專欄精神分析房間
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本文選自：(2014). Modern Psychoanalysis, 39(1):26-37
本文選自：(2014). Modern Psychoanalysis, 39(1):26-37
作者：Lucy Holmes, Ph.D., LP翻譯：周四文獻學習小組（黃思思、丁夢蕾、張自強、晶晶、陳婉迪、王莉、陳媛媛、劉振中）策劃：張自強引言：作者從神經科學的角度考慮了強迫性重複，並討論了為什麼它對於分析性干預如此抗拒。她認為在精神分析過程當中所出現的演化和讓人感覺緊張的談話治療，能夠抵達強迫性重複所在之處。它通過幫助他們放棄強迫性重複的方式來轉變大腦的化學組成和內部構造，也可以讓病人能夠掌控他們的生活。當代的分析家喜歡精確地通過詮釋來產生情感上的交流，以便能夠抵達大腦中較深和較原始的部分。
「不要相信你所想到的任何事情」
這是2013年美國德克薩斯州首府奧斯汀市立交橋上的塗鴉。 André Green (2008) 稱強迫性重複為「對於時間的謀殺，」(p. 1037)，任何從事心理健康工作的從業者都已感受到這是一項苦活：目睹了太多病人用這樣病態的強迫性重複來應對當下的情景，來折磨自己和分析師，就像他們過去的模式一樣。我們和這個病人花了數年的時間待在一起，去證明在他的分析中不管花費多長時間，分析對於他的強迫性重複都起不了任何效果，從而又再次體驗相同的壞客體，使用相同的自我破壞的防禦機制，以及一次又一次地把自己困住。 我的一個50歲的病人睡不好覺。她半夜醒來，強迫性的感受到自我攻擊、恐懼以及絕望。她報告說這些都是非常熟悉的感受。「我生活里都是這些糟糕的感覺，但是我想我的更年期讓它們變得更加糟糕。」這個病人對於佛教感興趣，也會採用冥想的方式去看自己能否讓想法平靜下來，他告訴我當她進入一個深度冥想狀態的時候，她感覺到她的想法是可以被看見的圖像。她說「我的思想陷入一個無休止的循環，它推著我去面對一些痛苦以及再遠離，之後我又會重新面臨這樣的循環。」這就是強迫性重複的樣子。 強迫性重複傾向似乎不受領悟、理智，甚至是情感或者對於分析師的憤怒的影響。Slavoj Zizek (2000)建議人類應該享受他們的癥狀。因為癥狀是我們釋放痛苦和快樂的唯一方式，我們也可能會需要和接受它。這是一種悲觀的看法，因為我認為強迫性重複就是一項無期徒刑：在前語言期，直到我們意識到過去時，嬰兒期就已經存在的神經通路會在原始腦和大腦皮層之間，建立一些微弱的電脈衝，因此什麼事情已經完成了？作為分析師我們怎麼去幫助病人能夠讓自己從過去悲慘而又強迫性重複的命運中得到釋放？
首先，我們能做的就是去理解當我們談到強迫性重複時，我們的病人大腦中所發生的。強迫性重複之所以如此難以受到影響，是因為它產生於大腦的一部分，而這部分又難以被語言與認知所企及。它在生命周期的最初就已被組織起來。早在嬰兒會說話以前，他就在學習世界的運作方式。神經科學家探討的是兩類記憶——內隱的與外顯的(Badenoch 和Cox, 2010)。內隱記憶在人類發展語言之前，在大腦高度進化的部分——大腦皮層——完全發展以前，就已鋪設於大腦內。此時人類的嬰兒雖仍不會說話，但是卻很繁忙。他觀察並了解他的環境。當他那嶄新的大腦處於空白狀態時，他創造著神經通路，對他的體驗做出他獨特的回答。他仍然不能夠從認知的層面思考他身上發生了什麼，但是在他隨後的人生中，他創造的內隱記憶的結構將會充斥著他的意識。 Bollas (1987)稱內隱記憶為「未被思考的已知」，我認為這是個恰當地描述。儘管我們不會去思考這些印象，但是它們卻又深深地、幾乎是發自內心地被感覺到。內隱記憶是強迫性重複的工作方式。我們不去意識我們所知道的——這只是因為我們將這些無意識的記憶作為現實和世界運作的方式在經歷著。我們出於無意識選擇的客體與情境儘管令我們不悅，但卻給了我們安全感，讓我們覺得我們的內隱記憶是絕對正確的，我們是心智健全的，我們賴以生存的大腦是值得信賴的。這些嬰兒的神經通路也是一次又一次地命令著我們去順應病理學的人群與我們所選擇的處境，因為它們們與我們在生命的第一年便激發起的防禦是那樣地親近。儘管那些防禦在當前是收效甚微甚至是荒謬的。
我要舉的一個例子就是與我工作一位女病人，她一次又一次發現她自己與虐待和傷害她的男性糾纏不清。隨著她分析的進展，她開始表達出她從未真正驗證但卻又深信不疑的一個觀念。這個觀念就是「所有的男人都是危險的」。內隱記憶一直操縱著她的生活。她一次又一次地選擇施虐的客體，這使她確認了她的理解，並應對世界的運作，她內隱記憶是正確的。這太對了，她出生在一個家庭里：這個家庭中有一個酗酒而狂暴的父親、一個暴力的兄長和一個被動而對孩子疏於照顧的母親。問題是「時間的謀殺」：我的病人以過去的方式應對著現在，我看這個女人將那些完美無缺的男人激怒並挫敗使他們，使他們想要去傷害她。在她的會談中，她向我報告，那群對女人感情用事的男人「有點煩人」。當她出色地將現在的客體變為來自過去的毒藥時，她在無意識中創造了她自己的地獄。
我的病人在她的大部分生活中，被一個有力量卻不可說的觀念支配著。她對狂暴的男人的強烈的理想化是童年早期習得的策略的重複，當一個易受傷的嬰兒覺得她父母不愛她，也不保護她，她就會有這樣的觀念：她是壞的，他父母是好的，所以，如果她有辦法讓自己不那麼么壞，她的父母就會停止傷害她。大部分小孩子寧願他們自己是壞的，也不願面對令人膽寒的事實：他們的生存依賴於坏的客體。對壞客體的批評被擱置，這個批評被替換為一個被錯置而又充滿了感情的理想化。這就是現代的分析家們所謂的自戀性防禦的一個方面。我病人的嬰兒的大腦創造出了一個神經通路，它通常不受日後的學習與經歷的影響。她註定選擇拒絕者、剝奪者和虐待者，他們將這些原始的恐懼同時也是令她興奮和被她慾望的客體人格化。努力地與一個危險的客體保持關係，成了她性關係的模板。這些有害的關係是色情的，令人沉溺其中(Nicholas, 2013)。如果我不是這個試圖變得足夠好來讓這個可怕的男人最後愛我，那我又是誰？我的一個病人對我說：「如果你治療了我的癥狀，我還有什麼？」我們作為分析師，領會重複性強迫很重要。他們的思想會被錯誤地強化，但是它們卻使得他們在一個危險的世界得以存活。如果在你行至風暴肆虐的海面時，有人讓你丟掉疙疙瘩瘩的、粗糙的救生艇，你又會作何感受呢？ 關於強迫性重複最讓人喪氣的一點是，洞察力實際上並沒發揮什麼作用。我的病人有很強的洞察力。她知道她在親密關係中一次又一次選擇了她酒鬼父親的原型。在分析的第十年，她告訴我，「我走進一個兩百人的婚宴，一眼就可以認出哪個是施虐狂，因為他就是那個會吸引我的人。」她經常表現出這樣良好的洞察力。她的新男友，一個被她描述為「性感，令人興奮的」男人，變得像瘋子一樣，把她的貓殺了，還把屍體扔在門氈上。當她告訴我這些的時候，她把臉埋在手裡，絕望地說，「天吶，我是不是又找了一個我父親這樣的人？」 問題的複雜性在於，強迫性重複是深深紮根在原始腦區域的，而這個區域是連最經典的精神分析的介入都無法撼動和觸碰。關於病人為什麼做了現在所做之事，如果給他一個聰明的，理智的，深思熟慮的解釋，就好像是在對他的大腦皮層訴說一樣，大腦皮層是大腦進化程度最高的，也是大腦中最小的區域，是理智、邏輯、倫理和語言存在的區域。但和大腦皮層交談，就像是，想通過對馴獸員義正言辭說明，「你飼養的獅子這樣做是不對的」，從而來阻止一個正在發揮獸性捶打孩子的獅子停下來不去殺害---這並沒有正視問題的真正所在。而強迫性重複的產生來源於原始的本能和情感，存在於爬行動物和哺乳動物的腦幹，小腦和邊緣系統。所以和理性的大腦皮層交談其實是沒用的，因為大腦皮層的區域太小，不足以去控制更原始的大腦區域中的獅子、老虎和熊。
談話治療之所以起作用，我已經寫過，也說過很多。自由聯想，是我們讓病人「想說什麼就說什麼」，也是邀請病人去練習和強化大腦皮層區域，語言所在的區域。當我們在分析中言說，我們就是在提供一種內隱記憶轉變成外顯記憶的可能性。分析家們把這個過程稱為「修通」。這也是弗洛伊德曾描述過的分析目標：使潛意識意識化。他也說過一句名言，「自我必須趕走它我」。神經學方面，對於強化大腦皮層的描述，說明這種強化可以實現對更原始的哺乳動物和爬行動物的大腦區域進行控制。談話的過程，其實就是持續不變的電脈衝（刺激）從爬行動物原始的小腦和腦幹中釋放出來，在哺乳動物的邊緣系統中繞著神經生物的迴路實現了言語化。然後，原始的本能和情感才可以一次又一次被病人感受到。
原始衝動和感覺是可以被察覺或者說被認真琢磨的。但是很重要的一點是我們不能抹殺掉他們。我們希望最好我們能解釋、理解並且控制好它們。心理學家不會逃避痛苦的感受。很多人來找心理學家的目的是為了讓自己開心。但其實這是一個很不切實際的目標。開心是一種感覺。只要是感覺，它就會像天氣一樣瞬息萬變，而且不停改變。一個成功的心理分析師並不是改變了一種感覺。人們希望心理諮詢師可以治癒他們，使他們比剛開始治療時有更少的感受，但其實也許治療會產生更多的感受。人們困惑為何健康的人從來沒有瘋狂和被壓抑的感覺。但是其實他們也有。生活是很艱難的，無論我們被怎樣的分析，當我們生病的時候，失去親人的時候，過度工作的時候，或者被不公平對待的時候，我們都會有不可思議的原始情結和感受。 一個有效的分析可以改變我們的自我覺察和自我控制感。從而使那些原始的，瘋狂的感覺不再是掌舵者。它們不再驅使人重複某些行為，或是讓人生走向一個悲慘的命運。它們變成了一種提示性的信息：對於這些事情的意識化，可以幫助我們了解發生了什麼，以及我們想做些什麼來應對這些事情。在衝動和行為之間，分析充當了一個橋樑，置入了一些語言的連接。
當我們的病人沉溺於言說時，正如同他們沉溺於他們自身的強迫性重複一樣，我們就可以稱自己為一個成功的分析家了。雖然他們也許仍然會有強迫性的衝動去重複一些自我毀滅性質的事情，但是他們卻學會了去談論它們而不是用行動化的方式。這些感覺會被永遠的改變嗎？也許不會。我個人的經驗是，持續多年的言說可以讓這些衝動的聲音逐漸減弱。就像我們小時候害怕的巫婆和鬼怪，如果我們能回首過去那些讓我們畏懼的東西，我們會知道，它們現在已經沒法兒再傷害到自己了。
我的一個來訪者曾在半夜經歷驚恐發作，她在凌晨四點發了一段很長卻無言的啜泣聲給我的語音信箱，當她來到諮詢中後，她會告訴我，當她驚恐發作的時候，她覺得她的生活就是一個悲劇，對此她覺得無能為力，甚至，她認為她只能擁有一個充滿悲劇的生活，也沒有人會在意她。
這個經歷了意識不斷循環的病人，現在正逐漸獲得這種趨於平靜的能力。她最近開始做一些聯想，她會去不斷想像，她出生後三周都待在保溫箱里的這件事情。當她告訴我這些的時候，我反饋說，這些糟糕的嬰兒期的感受和衝動沒有地方可以去，它們沒有辦法釋放到她媽媽那兒去，所以它們又回到了她自己的意識當中。上周，她說，自從我做出了那樣的反饋之後，她已經開始試著在她睡不著的時候，去成為自己的母親，去照顧自己，並且這樣做顯然是有用的，「那些不停循環的想法，（或那些不停進入意識的想法），我能嘗試用意識和同理心去控制住它們了。」 在我《命運之爭》(2013)一書中，我非常支持談話治療是實現大腦原始部分和更進化部分之間整合的最佳方法這一觀點。現代分析家研究了談話治療的功能。也就是說，他們只在與人交談時才會說話。他們相信，如果他們不通過他們聰明的解釋來讓病人感到受到攻擊或感到愚蠢，喚起病人的防禦和阻抗的話，病人幾乎可以用言語治癒自己。隨著時間的推移，談話會改變大腦的結構和功能。Spotnitz（擁有神經病學和精神病學的學位）在1969年提出假設稱，一切都會使某些神經通路失活，並激活新的神經通路(第58-59頁)。更高級腦區獲得了對原始腦功能區的控制。 但最近，相對於簡單的「談話治療」，我一直在想關於這部分還有很多的東西可以討論。我的一個學生最近在課堂上發表了一個有趣的評論。他悲傷地說：「我開始相信如果我想擁有一個令人滿意的生活，我就必須改變我的行為。但我不想這樣。」這是一句看似簡單而有趣的話。他是對的。我們可以在精神分析中獲得巨大的洞察力，甚至有相當的能力來抵制我們的衝動，但最終，我們必須做出一個有意識的決定，不對我們的病理性和讓人欣快的強迫性重複見諸行動。讓我們最終與自己和解的原因，不僅僅是我們造成了我們自己的痛苦這一事實，還包括如果我們不想痛苦，我們就必須做出積極的選擇？ 對這個問題的一個答案是，我們只是對自己感到厭惡。談話有助於我們接受和理解我們的自毀性，當我們一次又一次地面對同樣的阻力和壓力時，當我們獲得新的洞察力然後忘記它們，再回到舊的思維方式時，當我們通過同樣沉悶的動力反覆工作時，我們就失去了動力並開始厭煩自己。如果分析師是一個足夠好的分析師，她應該在分析過程展開時保持沉默，那麼上述的這個過程就會大大增強。試圖向病人呈現他的錯誤，只會使病防禦和阻抗。從而減緩治療過程。但是，如果分析師觀察到互動功能，病人什麼都說，在病人的頭腦中的防禦和阻抗就逐漸地、無意識的減少。一切都得到言說和理解後，病人得出了一個簡單而深刻的事實：「我必須改變我的行為。」這個簡單的事實並不是那麼簡單。他很可能終於能面對現實了是因為這些年來談話強化了他的自我，以至於他有能力決定改變。 當我的學生說出他所說的話時，我開始思考自己和我自己的分析。我認為自己治癒了一些自身最具控制和變態的重複。我還是會被錯誤的人吸引，我仍然有衝動以傷害自己的方式行事，但是大多數時候，我並不是按照這些衝動行事。我是怎麼有能力阻止它的呢？
想到這一點，我想起了我分析的關鍵時刻。我的個人分析已經持續17年了。在那段時間裡，我設法擺脫了一段非常不幸福的婚姻，並對我7年。但現在她干預。她說:「聽著，Holmesy醫生，我再也不跟你談這件事了!」這不是我給你的治療計劃!如果你不擺脫這個傢伙，為自己找一個善良、有愛心的認為你做的每件事都很棒的人，我將不得不停止治療你!」我驚呆了，但就在那一刻，我幾乎能感覺到我的大腦重新連接。當時我沒有說太多，但我離開了會談，聽從了分析師的命令。我擺脫了和我約會的那個男人，我找到了一個善良、有愛心的男人，他認為我做的每件事都很棒。我進去告訴我的分析師關於這個新男人的事。我說:「他對我太好了。這有點無聊。」你看，我和我的病人沒有什麼不同!」我的分析師說:「現在我們有了進展!」我很高興我讓她高興，我嫁給了那個男人。這可能是我做過的第一次真正的自我提升的行動，這足以證明我已經被治癒。
那麼發生了什麼?雖然當時我還不懂，但我的精神分析師給了我一種強大的情感交流，這種交流可以深入到大腦深處，可能是邊緣系統，而感受正是在這裡產生。她告訴我的是:「我不允許你傷害自己。這是不對的，我不會允許的。現在你最好改變你的行為，否則會有大麻煩的。」。這使我的大腦重新連接起來。在我的生命中，我從來沒有遇到過我所愛的人，對我很重要的人告訴我，我不允許自我毀滅。它改變了整個環路。它也改變了我的生活。我還會被難相處、令人沮喪的男人吸引嗎?你可以打賭。但是我已經整合了我的分析師對我的愛。我想要吃第二碗冰淇淋，接觸虐待狂，為世界上的受害者犧牲自己的需求，但我不能再這樣做了，因為我的大腦有了新的神經通路。我不允許傷害自己。我的分析師表達了一種非常進化的愛與恨的融合，這種情感交流創造了一種神經通路，使我有可能改變我的行為。多年來，她只是讓我說話，她無聲地見證了我的故事，這讓我感到足夠的安全，讓我說出了我生命中那些隱含的記憶。這17年的準備工作增強了我的自我意識，讓我對自己故事有了很深的洞察和同理心。但最終，這是一種強大的情感交流，觸動了我的大腦，讓我決定改變自己的行為。
當我講這個故事時，總是有人問我:「她是不是必須要等這麼久?」為什麼她不能在分析的第一年或第二年對你說這些?」如果她做了，我就會放棄治療。我的自我太脆弱，我的阻抗太僵化，不能容忍任何人質疑我的重複。在接納和低刺激的環境中，很長，很長時間的自由聯想使我更加堅定了，我可以用她傳達給我的強烈的情感來改變我的想法。
HymanSpotnitz在50多年前開發的臨床技術非常直觀地預測了我們現在對大腦結構和功能的了解。Spotnitzian技術中的客體導向問題，言說的作用，連接和鏡像，撫平了原始大腦中的衝動，這意味著被創造並存在於這些大腦中的強迫性重複，失去了許多原始的力量。現代分析學家使用的情感干預而不是理智干預比經典分析學家喜歡的說教解釋更能觸及大腦的原始層次，因此在深層次上更有效地改變思維、語言和愛的能力，以及在愛的提供中創造性地運用我們的攻擊性——這些都是區分人類和動物的東西。這也是我們工作中最有效的兩個工具，用來控制我們頭腦中的動物，並戰勝強迫性重複。 HymanSpotnitz在50多年前開發的臨床技術非常直觀地預測了我們現在對大腦結構和功能的了解。Spotnitzian技術中的客體導向問題，言說的作用，連接和鏡像，撫平了原始大腦中的衝動，這意味著被創造並存在於這些大腦中的強迫性重複，失去了許多原始的力量。
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