院方手術致患者左手喪失功能，雙方承擔同等責任

07-18

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事件經過

2015年11月12日，原告某甲因「摔傷致左上臂疼痛，活動受限3小時」就診於某醫院，經相關檢查初步診斷為「左肱骨骨折，橈神經損害」，於11月16日行「左肱骨幹骨折閉合複位帶鎖髓內釘固定術」，11月19日出現「虎口區麻木，腕關節背伸無力」的臨床表現，12月2日出院，出院診斷為「左肱骨骨折，橈神經損害」，並於12月15日門診複查，隨後多次就診於甲醫院，超聲提示「左側橈神經主幹斷裂（上臂遠端位置），斷端神經瘤形成」。2016年2月29日入住乙醫院醫院，於3月3日行「左橈神經損傷探查、鬆懈，橈神經近端→橈神經遠端，取同側腓腸神經橋接修復術」，術中見「橈神經斷裂，缺損約3cm，遠近斷端瘢痕粘連，且均形成神經瘤」，3月17日出院，出院診斷為「橈神經損傷（左），伸腕、伸指功能障礙（左），肱骨骨折髓內釘內固定術後（左）」。後分別就診於某醫院及丙醫院行康復治療。原告某甲認為被告某醫院對其診療行為存在醫療過錯，雙方為此發生糾紛，並訴至本院。

患方觀點

原告某甲訴稱，2015年11月12日，原告某甲因「摔傷致左上臂疼痛，活動受限3小時」就診於被告某醫院，查X線左肱骨中上段骨皮質連續性中斷，查體左手及左腕肌力正常，被告醫院予患者行左肱骨骨幹骨折閉合複位帶鎖髓內釘固定術。術後患者左手腕無力下垂，被告醫院未予特殊處理。12月2日，安排原告出院。出院後，原告左手功能未能恢復，後就診於甲醫院，肌電圖檢查顯示左橈神經損傷，肱橈肌以下呈完全性受損。後於乙醫院，由甲醫院專家進行手術，術中所見橈神經斷裂，缺損約3厘米，形成神經瘤，進行同側腓腸神經橋接修復術。現患者左手功能喪失，需要進行長期康復和治療。原告認為，被告醫院未盡到合理注意義務，在手術過程中損傷原告橈神經，導致原告左手功能喪失。為維護原告的合法權益，依法提起本案訴訟。訴訟請求：

1、判令被告賠償原告誤工費85038元（誤工期365天）、護理費22500元（護理期150天，每天150元標準）、交通費2840元、住院伙食補助費3700元（住院37天，每天100元標準）、營養費3600元（營養期60天，每天60元標準）、殘疾賠償金229100元（57275元×20年×20%）、殘疾輔助器具費2648元，按照60%的責任程度要求被告賠償209655.60元。

2、判令被告賠償精神損害撫慰金30000元。

3、訴訟費、鑒定費10000元由被告承擔。

院方觀點

被告某醫院辯稱，不同意原告的訴訟請求。本案已經過甲鑒定中心進行了司法鑒定，結論為：被告負同等責任。但被告仍然堅持認為橈神經的損傷是手術併發症，不同意承擔法律責任。被告也不再申請重新鑒定。關於原告的訴訟請求：原告屬於退休職工，無論鑒定機構鑒定是否有誤工期，根據人身損害司法解釋，主張誤工費應該有實際的誤工損失產生，原告屬於退休人員，因此不存在誤工損失。如果是返聘或應聘到其他公司，應該提交勞務合同、收入證明及扣除收入證據，不能按照社平工資計算。護理費經鑒定護理期為150天，應根據原告的實際護理人員是家人護理還是請護工，以實際發生為準。交通費、營養費都應以實際發生為準。住院伙食補助費同意按照法定標準計算。

專家評析

關於某醫院的醫療行為是否存在過錯，如存在過錯與被鑒定人某甲損害後果是否存在因果關係及參與度，被鑒定人某甲的傷殘等級、殘疾輔助器具評定、誤工期、護理費、營養期以及後續康復醫療項目等問題，需要具體分析：

「肱骨幹中1/3和下1/3骨折可導致橈神經損傷，骨折後應仔細檢查上臂腫脹、淤血及畸形情況。仔細檢查整個上肢血管及神經的變化。複位前檢查橈神經至關重要。」橈神經損傷的診斷要點包括；「1.上肢外傷、異常體位壓迫或手術史。2.垂腕、垂拇、垂指畸形，高位損傷時尚有肱三頭肌麻痹。3.橈神經的絕對感覺支配區通常為虎口背側的一小塊區域，有時在拇指背側區域，其診斷意義不大。4.神經-肌電圖檢查：根據損傷程度不同，可出現各種異常的肌電圖及神經電生理表現。」橈神經損傷的治療包括：「1.非手術治療：包括理療、康復訓練、中醫中藥及給予神經營養葯等治療方法。2.手術治療：（1）神經手術治療（2）功能重建手術。」

審閱上述鑒定材料，結合相關醫學資料分析，被鑒定人某甲入住於某醫院時存在「左手虎口區皮膚觸痛覺減退，左手及左腕肌力正常」的臨床表現，但根據現有材料記載，不能認定其左側橈神經主幹術前已經斷裂。術後第3天被鑒定人出現「虎口區麻木，腕關節背伸無力」的臨床表現，結合甲醫院肌電圖、超聲檢查報告單及乙醫院醫院手術記錄記載「見橈神經斷裂，缺損約3cm,遠近斷端瘢痕粘連，且均形成神經瘤」。我們分析認為：被鑒定人左側橈神經主幹斷裂與甲醫院的手術行為之間存在時間及邏輯上的相關性，且院方已初步診斷被鑒定人橈神經損傷，術前小結也已考慮損傷橈神經的可能，但院方術中並未探查橈神經損害情況，更未注意保護橈神經，缺乏應有的謹慎注意義務，最終導致了被鑒定人左側橈神經主幹斷裂的發生，我們認為此情況應為院方術中操作不當導致的。術中院方也未能及時發現其橈神經主幹斷裂，延誤了其橈神經損傷的及時診療。再則，院方已知被鑒定人術後出現「虎口區皮膚觸痛覺減退，腕關節背伸無力」的臨床表現，但根據出院醫囑及門診病歷記載，院方並未針對被鑒定人「虎口區皮膚觸痛覺減退，腕關節背伸無力」這一可能為橈神經損傷的臨床表現加以重視，未及時對其進一步檢查以明確診斷並予以相關治療，也未告知被鑒定人後續應對該情況予以相關檢查以明確診斷並治療，一定程度上延誤了被鑒定人左側橈神經主幹斷裂的及時診療。院方上述診療行為均與被鑒定人目前的損害後果之間存在一定的因果關係。

綜上，某醫院對被鑒定人某甲的醫療行為存在一定的過錯，該過錯與被鑒定人的損害後果之間存在一定的因果關係。

因果關係的參與度問題是法醫學鑒定的難點之一，在科學技術層面和法律實務層面都有不同的觀點，從法醫學鑒定的技術層面準確劃分責任比例是較為困難的。鑒於被鑒定人某甲就診時存在手術指征，手術本身易發生橈神經損傷的併發症，且院方在術前的手術知情同意書已做了相關風險告知並徵得被鑒定人及其家屬簽字同意，從法醫學鑒定的技術層面考慮，建議醫療過錯的參與度以同等責任為宜。

被鑒定人某甲所受損傷主要為左側橈神經主幹斷裂，經相關手術治療後，目前其傷情基本穩定，主要遺有左腕及左手各指活動受限的損害後果。根據京司鑒協發[2011]5號《人體損傷致殘程度鑒定標準》第3.2.28條規定的評定原則，比照第2.9.54條「雙手指缺失10%或功能喪失20%以上」之規定，被鑒定人某甲左側橈神經損傷術後構成九級傷殘。

根據GA/T1193-2014《人身損害誤工期、護理期、營養期評定規範》第10.8.1條之規定，結合被鑒定人所受的損傷以及治療、恢復情況，綜合評定被鑒定人某甲傷後誤工期為365日，護理期為150日，營養期為60日。

根據SF/ZJD0103008-2015《人身損害後續診療項目評定指南》附錄A.1條的評定原則，比照第11條之規定，結合被鑒定人所受的損傷以及治療、恢復情況，綜合評定被鑒定人某甲後續可配備腕手矯形器等殘疾輔助器具，具體以實際發生為準或雙方協商解決，被鑒定人後續可行理療、康復訓練等康復醫療項目，具體以實際發生為準或雙方協商解決。

鑒定意見:

1、某醫院對被鑒定人某甲的醫療行為存在一定的過錯，該過錯與被鑒定人左腕及左手各指活動受限的損害後果之間存在一定的因果關係，醫療過錯的參與度以同等責任為宜。

2、被鑒定人某甲左側橈神經損傷術後構成九級傷殘；誤工期為365日，護理期為150日，營養期為60日；後續可配備腕手矯形器等殘疾輔助器具，具體以實際發生為準或雙方協商解決；後續可行理療、康復訓練等康復醫療項目，具體以實際發生為準或雙方協商解決。