張海濤：心功能不全時血管藥物的選擇

當患者發生心原性休克時，該選擇何種藥物？在今年長城會的相關論壇上，來自中國醫學科學院阜外醫院心外科ICU的張海濤教授從心血管神經、體液調節等角度，解析了神經、體液因素在心血管生理功能中所起到的作用。

心血管：神經、體液調節

從生理學角度來看，人體通過神經調節、體液調節以及自身調節對心血管的生理功能進行調控。神經調節：心臟（心交感神經、迷走神經）、血管（交感縮血管神經、交感舒血管神經）以及心血管的反射調節；體液調節：交感-腎上腺髓質、腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）、血管加壓素、心房利鈉肽等系列激素；自身調節：代謝性自身調節、肌源性自身調節。相對來說，神經調節具有速度快、強度小、持續時間短的特性，而體液調節則相對慢，但強度大、持續時間長，可視為神經調節的延續。接下來對心血管各部分如何運作進行具體介紹。

心血管神經調節

1. 心臟的神經調節

心臟的神經調節包括交感神經和迷走神經調節。交感神經的節前纖維為乙醯膽鹼，節後為NE（去甲腎上腺素）。分布於整個心臟，具有強烈的心臟興奮作用。同時釋放神經肽Y抑制迷走神經。右側交感神經以調節竇房結為主，左側則以調節房室傳導為主。迷走神經通過乙醯膽鹼作用於M受體，主要支配竇房結、傳導束和心房，而心室分布較少。研究顯示，如果完全切斷迷走神經，心率為140 bpm，如果完全切斷交感神經，心率在70 bpm，而迷走、交感神經均切斷，心率為100 bpm。

2. 血管的神經調節

血管的神經調節由交感縮血管神經和交感舒血管神經調節，而迷走神經不參與調節。其中，舒血管神經由中樞神經直接傳出，在應急時，控制骨骼肌血管舒張，增加血流量。

交感體液調節

交感體液調節是通過交感-腎上腺髓質系統發揮生理作用，具體見圖1。交感興奮作用於心臟β₁、β₂受體，產生正變時、變力、變傳導作用；作用於血管α受體，皮膚、內臟血管收縮；作用於血管β受體，骨骼肌、心腦血管舒張；作用於腎上腺髓質，腎上腺素（E）和去甲腎上腺素（NE）分泌增加；而作用於腎上腺皮質，則糖皮質激素分泌增加；作用於RAAS系統，水鈉瀦留、血管收縮。

圖1. 交感－腎上腺髓質系統

β受體在體內的分布

β₁受體：分布於整個心臟，佔據心臟β受體3/4，心臟主要的介導由其完成（變頻、變力、變傳導），而且分布於絕大多數動脈、靜脈，具有舒張血管作用。

β₂受體：較多分布於竇房結和傳導束，更多參與心率、心律調節，還參與心肌細胞生長，促進心肌增殖肥厚和凋亡的過程。少數分布於血管上，包括冠狀動脈、腦血管、大隱靜脈和肺動脈。心血管系統外，β₂受體還在平滑肌、瞳孔、肝臟等部位分布，主要在應激時起到調節作用。

β₃受體：心臟負性變力效應，平時很少作用，心衰時作用明顯，在脂肪組織中還能起到分解脂肪的作用。

應急與應激

當患者遇到突髮狀況時，體內各調節系統相互作用，維持人體生理活動，具體見圖2。「應激」時糖皮質激素能夠減少高速運轉時機體副損傷。實驗證實，對於摘除雙側腎上腺（皮質、髓質）的動物，只能在沒有應激的狀態下生存，輕微有害刺激，即可導致其死亡。如果除去腎上腺髓質，保留腎上腺皮質，動物的生存能力則增強。而摘除腎上腺的動物，注射糖皮質激素，可使動物恢復抗損傷的能力。

圖2. 應急與應激狀態下的體內調節情況

外周多巴胺的分泌與受體

腎臟的旁分泌功能在腎臟缺血時，腎小管分泌多巴胺，起局部作用，不入血，對整體循環幾乎不起作用。而且，腎臟內有許多的多巴胺受體（G1），增加腎血流，腎小球濾過率。胰腺的外分泌作用，能夠分泌多巴胺，作用於胃腸道多巴胺受體，減少胃腸道蠕動；胰腺上也存在β細胞分泌多巴胺，抑制胰島素釋放。淋巴細胞同樣能夠分泌多巴胺，抑制淋巴細胞活性。腎上腺髓質上的多巴胺作用於NE前體，但不入血。中樞內，多巴胺作為主要的遞質，調節情緒、記憶和情感。

血管加壓素

由下丘腦視上核、室旁核合成，垂體後葉神經末梢釋放入血。帶有3個氨基酸殘基的環狀肽（分子量為1099）。半衰期為15～20 min，在肝臟和腎臟內代謝。V₁受體存在於血管平滑肌（腦血管、冠狀動脈除外），有極強的血管收縮功能。生理上很少發揮作用，強烈應激時，有強大的血管收縮作用。V₂受體（抗利尿激素）在生理功能上具有重要作用，通過V₂受體調節腎小管水鈉重吸收。血漿滲透壓1％變化，即可影響滲透壓感受器，調節AVP的釋放。

去甲腎上腺素

去甲腎上腺素可以說是心血管體液調節進化的結晶，具有安全、高效、迅速的特點；心房利鈉肽是心臟的內分泌激素，長期進化成為最佳心血管調節劑；垂體後葉素是保留在中樞的強有力的縮血管物質。