重視難治性心力衰竭的精神心理問題

重視難治性心力衰竭的精神心理問題吉林大學中日聯誼醫院 楊萍　 2012-4-28

心力衰竭（Heart Failure HF，簡稱心衰）是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。為各種心臟病的嚴重階段。隨著人口老齡化進程的加快和高血壓、冠心病等常見心血管病發病率的上升，心力衰竭(心衰)的患病率也逐漸升高，正成為嚴重威脅人類健康的最主要疾病之一。美國的統計資料顯示,美國有490萬心衰患者,並且每年有40～70萬新患者,人群中心衰的患病率約為1.5％～2.0％,而65歲以上人群可達6％～10％。在過去40年中,由於心衰導致的死亡增加了6倍,心衰是主要心血管病中發病率顯著增加的唯一的病症，我國對35～74歲城鄉居民共15518人隨機抽樣調查的結果：心衰患病率為0.9％，按計算約有400萬心衰患者，其中男性為0.7％，女性為1.0％。心衰死亡率均高於同期心血管病住院的死亡率，難治性心衰年死亡率高於惡性腫瘤，預後極差。有些嚴重慢性心力衰竭的病人經常規利尿劑、血管擴張劑、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)和正性肌力藥物積極治療均不能改善其心力衰竭狀態,甚至惡化者，稱為難治性心衰或頑固性心力衰竭。而難治性心衰除病理生理機制上的不斷惡化外，心理及精神層面的問題也參與其中，並越來越被人們認識和關注。 隨著醫學研究的進展，人們發現心理及社會因素如生活事件、情緒障礙、個性等都是冠心病重要的風險因子。冠心病合併抑鬱者心衰的發生率和死亡率均高於單純冠心病者。國內外心理專家的研究發現，持久而嚴重的抑鬱症是引發心血管事件的一個獨立危險因素。一項由國際30個健康機構共同完成的大型研究顯示：在控制了年齡、吸煙等冠心病傳統危險因素後，伴抑鬱症或有抑鬱癥狀的人群的冠心病發病率較對照組增加約3倍。心衰不僅是各種心臟病的嚴重階段，而且也是一種心身疾病。近年來有關心衰患者的心理行為變化及抑鬱症對心衰發生、發展的影響越來越受到醫學界的重視。但其二者之間的關係比較複雜，確切關係尚未明確，二者在疾病的發生、發展中可能是相互影響和互相促進的，即心衰患者合併抑鬱症的發生率比正常人高，且合併抑鬱症後加重原有病情。 心臟病患者易合併抑鬱或焦慮症可能是因為其心臟病作為一個重大的生活事件對患者自身及患者的家庭生活和社會生活具有很大影響。心衰本身就已經改變了患者的日常生活方式，限制患者進行常規活動，如不能參加某些集體活動及特殊飲食，限制患者的體力活動，包括不能照顧其他家庭成員或影響正常工作，這些改變對患者來說都是難以面對的角色轉變，致使病人內心潛在的認知扭曲在這些不愉快的生活事件的刺激下被激發或加強，逐漸發展成為抑鬱症或焦慮。 抑鬱或焦慮問題在促進心力衰竭發生、發展中的作用機制目前尚不明確，可能與抑鬱時下丘腦-垂體-腎上腺軸激活和交感神經系統功能亢進及腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活有關，近年來國內外研究表明抑鬱患者的體液內血漿皮質醇、去甲腎上腺素及其代謝產物增加，交感腎上腺系統激活，主要通過增加血液內兒茶酚胺濃度,使血壓增高、心率加快，使心肌耗氧量增加，除了誘導血流動力學的改變外，去甲腎上腺素對心肌細胞有直接毒性作用，促使心肌細胞的凋亡，此外交感神經興奮還可促心律失常作用。抑制血管花生四烯酸等物質的合成，增加血管緊張素Ⅱ、白細胞介素6、腫瘤壞死因子α的水平,直接或間接激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS），損害心臟功能。抑鬱還可以使患者心率變異性降低、血小板聚集性增強、C-反應蛋白升高、炎症持續時間加長，抑鬱對於心衰的影響還表現在患者治療依從性下降，從而影響治療，降低慢性心衰患者的生存質量,從而影響預後,增加死亡率 對於難治性心力衰竭病人我們在臨床上首先要逐個排除導致難治性心力衰竭的原因，如用藥劑量不足，電解質紊亂，潛在的炎症未控制，嚴重的心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進等。在穩定血流動力學基礎上加用神經內分泌阻滯劑，對效果仍不理想者應考慮行血流動力學監測和非藥物治療措施。目前頑固性心衰的治療已由從傳統的生物學醫學模式即從純生物學的角度去分析，強調生物學因素及人體病理生理過程，著重軀體疾病的防治轉變為生物-心理-社會醫學模式即不僅僅要求針對生物學因素而且要更加重視心理、社會和環境因素，這一模式與傳統區別在於我們在治療心衰時不僅要針對病因及誘因進行治療，而且我們還應該重視處理難治性心衰患者的精神心理問題，如睡眠障礙、抑鬱、焦慮障礙等對於難治性心衰的影響。因為越來越多的證據表明抑鬱和焦慮障礙均可加重心力衰竭的病情。 心衰患者一旦被診斷合併抑鬱症或焦慮,除常規治療心衰外應積極干預病人的精神心理問題。具體治療措施包括綜合措施、心理治療、藥物治療和電驚厥治療。心理治療的出發點是幫助患者正確接納自己與自己的疾病,正確認知疾病本身,改善患者對疾病的不良認知,向患者傳達積極的心理支持信息等,改善患者的不良情緒，建立良好的醫患關係，提高患者治療的依從性，積極配合治療。同時建立、健全社會、家庭支持系統，肯定社會、家屬在患者康復中的作用。藥物治療包括1.三環類抗抑鬱葯。2.選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑。3.單胺氧化酶抑製劑及4.其他如聖約翰草等。在用藥治療過程中，我們要密切觀察患者可能發的不良反應，如血脂、血糖異常、心律失常的出現、便秘、排尿困難和體位性低血壓等。如病人同時患有嚴重的肝、腎功能損傷要慎用抗抑鬱和焦慮葯。由於三環類抗抑鬱葯有較多的不良反應,目前已不作為心衰合併抑鬱症的推薦用藥。推薦使用的藥物為選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑。它無明顯的低血壓和致心律失常作用,對心臟傳導和心率幾乎沒有影響,而且其抗凝副作用對心衰患者是有益的。但是此類藥物可能與多種心臟病藥物相互作用,如β受體阻斷劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑製劑等,而增加其危險性,在臨床應用中應加以觀察。對於重症患者應及時請心理科會診。 抑鬱症是指以顯著而持久的情緒低落、活動能力減退、思維與認知功能遲緩為主要臨床特徵的一類心境障礙。目前世界上主要採用以下三種量表來診斷抑鬱症：漢密爾頓抑鬱分級量表（Hamilton Depression Scale, HAMD）、貝克抑鬱自評問卷（BDI）、抑鬱自評量表（SDS）。我國目前臨床上根據《中國精神障礙分類及診斷標準》列出了抑鬱症的十大主要癥狀：（1）心境低落，與其處境不相稱；（2）興趣喪失，無愉快感；（3）精力減退或疲乏感；（4）精神運動性遲滯或激越；（5）自我評價過低、自責，或者內疚感；（6） 聯想困難或自覺思考能力下降；（7）反覆出現想死的念頭或有自殺、自傷行為；（8）睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過多；（9）食慾降低或體重明顯減輕；（10）性慾減退。以心境低落為主，若患者具有4項以上癥狀，且社會功能受損持續2周以上，排除器質性精神障礙或精神活性物質和非成癮物質所致抑鬱，即可診斷為抑鬱症。 抑鬱或焦慮在難治性心衰患者中十分常見，這要求臨床醫生要建立整體醫學觀念，充分重視心衰患者心理問題，對精神心理問題做到早診斷、早治療，延長患者壽命，保證生存質量。參考文獻1 陸再英，鍾南山主編.內科學.第7版.北京：人民衛生出版社，2008:165-1792中國心血管健康多中心合作研究組.中國心力衰竭流行病學調查及患病率[J].中華心血管病雜誌,2003,31(1):3-63劉梅顏，胡大一。心內科患者常見的心理問題。中國實用內科雜誌，2007.27（9）：660.4 Katon W.Clinical and health services relationships between major depression, depressive symptoms,and general medical illness[J].BiolPsychiatry,2003,54(3):216-226.5Westlake C,Dracup K,Fonarow G,et al.qdaI.Depression in patients with heart failure[J].J Card Fail,2005,11(1):30-5.6.Carney R,Freedland K,miller q ect.Depression as a risk factor for cardiac mortality and morbidity: a review of potential mechanisms[J].J Psychosom Res,2002,53(4):897-902. 7 Junger J.Schellberg D,Muller T,et al.Depression increasinglypredicts mortality in the course of congestive heart failure[J]. Eur J Heart Fail,2005,7(2):261.7張穎，張愛倫．伴抑鬱或焦慮症老年心血管病患者性別及心律失常分析［J］．新疆醫科大學學報，2007，30 (3):255-2598. 胡大一，劉春萍．焦慮抑鬱障礙與心血管疾病［J］．中國醫刊，2006，4l(3):53-549 Dunn AL，Trivedi MH，Kampert JB．et al．Exercise treat-ment for depression efficacy and dose response［J］．Am JPrev Med，2005，28(1):1-810 Jiang W,Alexander J,Christopher E,et al.Relationship of depression to increased risk of mortality and rehospitalization in patients with congestive heart failure[J].Arch InternMed 2001,161(15):1849–1856.11 DiMatteo MR,Lepper HS,Croghan TW.Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment:meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence[J].Arch Intern Med 2000;160(14):2101–2107.12中華醫學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準-3[M].山東：科學技術出版社,2001：87-90..13 胡經文,肖湘華,李小妹.心力衰竭病人健康相關生活質量的影響因素及干預措施[J].中華護理雜誌,2007,42(4):358-360.14王麗．心理因素與心血管疾病［J］．中國醫藥指南， 2008，6(16):522-523．15willams J,Hitchcock P,Cordes J,ect.Is this patient clinically depressed[J].JAMA,2002,287(9):1160-1170.16趙書娥，趙莉，蘇瑞瑛等 心力衰竭合併抑鬱症研究進展[J] 護士進修雜誌 2008 23（6）：505-508