乙肝與肝硬化

名醫檔案

謝春嬌,現任遼寧省中醫研究院肝病治療中心主任、主任醫師、教授。1982年畢業於遼寧省中醫學院醫療系，從事肝病臨床與科研20餘年，在治療各種急、慢性肝病方面積累了豐富的經驗，並撰寫了有關肝病方面的學術論文30餘篇，分別參加國家級省級各種學術活動，並評為優秀論文，他們研製的整體療法，對各種急、慢性肝病辨證施治，取得顯著成績，2002年被評為遼寧省中醫研究院名中醫，並聘為《遼寧中醫學院學報》編委。

楊傑,現任遼寧省中醫研究院肝病中心專家.副主任醫師、副教授。經歷：從事肝病臨床與科研工作16年，在中西醫結合治療慢性肝炎，肝硬化以及乙肝病毒攜帶方面積累了大量的經驗，取得了顯著的成果，她身為中醫出身，同時鑽研西醫理論多次去中國醫大學習深造，撰寫了肝病方面的論文20餘篇，在臨床上深受患者的愛戴。

精彩問答主持人：今天我們一同來談談乙肝與肝硬化的相關知識——主持人：什麼是乙肝？如何判斷自己或親友患上乙肝？謝主任：乙肝是病毒性肝炎的一種，病毒性肝炎是指由幾種不同的嗜肝病毒所引起的肝臟損傷和炎症的傳染性肝病。目前認定的嗜肝病毒有甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒，共五種。其他如HGV（庚型肝炎病毒）、TTV（血傳染病毒），不屬於嗜肝病毒，與肝炎的關係不確定,可能為「過路」或「旁觀」病毒。在這五種肝炎病毒中，甲型和戊型肝炎是通過糞—口傳播，特點是起病急，病程短，能夠自愈，不會轉變成慢性肝炎。乙型、丁型、丙型肝炎主要通過輸血、血製品、注射和母嬰傳播，起病時癥狀不明顯，可轉為慢性肝炎。我國是一個人口大國，又是病毒性肝炎的高發區，乙型肝炎是我國慢性肝炎的主要原因，人群中慢性乙肝病毒攜帶者有1.2億人，其中2000萬—3000萬人為有癥狀的慢性肝炎，部分病人最終發生肝硬化和肝癌。每年因肝病死亡者約30萬，在死亡者中50%為原發性肝癌。這不僅危害人們的健康，也給社會帶來了沉重的經濟負擔，應予足夠重視，做好防治工作。那麼，怎麼判斷自己或親友患上了乙肝呢？如果你和你親友，出現了肝炎的癥狀，如乏力、食慾減退、尿黃、皮膚髮黃、眼睛發黃、厭食、厭油、噁心、嘔吐等癥狀，您就應該到醫院做肝功檢測和肝炎病毒的標誌物的檢測。如果您經過檢測，肝功異常，乙肝病毒的標誌物出現陽性，那麼就可以確診您得了乙肝。另外，乙肝患者，上述的那些癥狀不一定要都出現，有的只有一、兩種癥狀，癥狀很輕，有的患者甚至沒有任何癥狀，所以，你的周圍如果有人得了乙肝或有乙肝病毒攜帶者，您也要定期的到醫院去檢查，看看您是否感染了乙肝病毒，如果您沒有被感染也要及時注射乙肝疫苗，這樣您對乙肝病毒就有了免疫力。主持人：乙肝病毒是一種什麼樣的病毒？楊教授：乙肝病毒是一種嗜肝病毒，完整的病毒是直徑42nm的圓形顆粒，由外殼蛋白和核心成分組成，外殼蛋白由s、前s1、前s2蛋白組成，核心成分中含有環狀雙鏈DNA,DNA多聚酶，核心抗原和E抗原。乙肝病毒對理化因素的抵抗力相當強，一般需要高溫高壓或強氧化劑才能滅活。主持人：乙肝病毒攜帶者的家庭成員要注意哪些事項？謝主任：攜帶者要注意個人衛生，女性病人要注意經期衛生，生活用品要與健康人分開。家庭成員都要做一次體檢，沒有保護能力的要及時注射乙肝疫苗，家庭環境及用品要經常消毒。乙肝病毒的消毒方法：一般的消毒劑無效，要用強氧化劑，如過氧乙酸，含氯消毒劑等。但過氧乙酸腐蝕性強，對粘膜有刺激性，不適合家庭使用，可選用含氯消毒劑。市面上有907粉、優氯凈、氯亞明等，都可選用。（1）門窗、廁所、地面、傢具表面可用含氯製劑噴霧、擦拭；（2）病人的嘔吐物、排泄物可用漂白粉消毒後再棄掉；（3）餐具煮沸10~20分鐘可使乙肝病毒感染性消失，也可用含氯消毒劑浸泡半小時後再用清水洗凈後使用；（4）病人的內衣可用含氯製劑浸泡，但要注意可能褪色。主持人：乙肝病毒感染後可能出現哪幾種情況？楊教授：根據感染者的免疫功能及感染病毒的數量、毒力的不同可能導致以下四種情況：（1）無急性肝炎的過程，徹底清除病毒，自然產生保護性抗體，或體內殘留少量病毒，表現為抗HBs、抗Hbe、抗HBc三項抗體長期持續陽性，但肝功正常，無臨床癥狀，長期穩定。（2）經過一次急性肝炎過程後，徹底清除病毒，肝臟損傷完全恢復，半年之內痊癒。（3）免疫反應過強者可導致急性或亞急性重型肝炎，導致大面積肝壞死，病死率極高。或表現為壞死後性肝硬化。（4）免疫功能低下者，可表現為慢性乙肝病毒攜帶狀態，雖然無癥狀，肝功正常，都存在輕重程度不同的肝臟損傷，長期的病毒攜帶可導致肝臟損傷逐漸加重，部分攜帶者可演變為肝硬化或肝癌，所以要在醫生指導下進行長期的隨訪觀察，在病毒有複製，肝臟有損傷時要及時地合理治療以阻斷病情進展。主持人：乙肝久治不愈是什麼原因造成的？謝主任：慢性乙肝病情複雜，是種非常難治的疾病。（1）治療方案不合理，對於抗病毒藥物的選擇，要嚴格掌握適應證及使用時機，盲目用藥必然導致治療失敗，不能獲得理想療效。中藥的使用，關鍵在於辨證施治，用藥時要辨清寒熱虛實及臟腑功能失調，盲目選用很難見效。（2）病人不能與醫生配合，堅持長療程治療，對於病毒攜帶者及慢性乙肝的抗病毒、調節免疫、抗纖維化治療都需要長期治療，病人可能因為缺乏信心、耐心或經濟方面原因而中斷治療導致治療失敗。主持人：甲肝、戊肝、丙肝是怎麼回事？楊教授：甲型肝炎是由甲肝病毒引起的急性肝炎，通過糞-口途徑傳播，可通過食物、飲水和人與人密切接觸而傳播，可造成暴發或散發流行，病程較急驟，常見癥狀有噁心、厭食、乏力、嘔吐、腹痛、肝區痛、腹瀉、或發熱、尿黃，多數表現為急性黃疸型肝炎，病程2~4周，預後良好，不轉為慢性，極少發生重型肝炎，病後可產生持久免疫力。治療用藥宜簡，採用中西醫結合方法可迅速緩解癥狀，改善肝功，尤其退黃疸療效顯著，可縮短療程。預防措施主要是加強飲食，飲水，環境衛生管理，講究個人衛生及飲食衛生，把住病從口入關，兒童及青少年要及時注射甲肝疫苗。戊型肝炎是由戊肝病毒引起的急性肝炎，傳播途徑及臨床表現與甲肝相似，老年人及孕婦容易感染，多表現為急性黃疸型肝炎，病程一般4~8周，合併肝內淤膽的病人，黃疸可持續較長時間，不發展成慢性肝炎，少數病人可表現為重症肝炎。病後有一定的免疫力。治療與甲肝相同，合併重症肝炎時按暴發性肝功衰竭處理，特別要重視早發現，早治療。預防措施與甲肝相同，目前無有效的疫苗。丙肝是由丙肝病毒感染引起的肝炎，急性期不容易發現，多數病人表現為輕度慢性肝炎，轉氨酶持續輕度增高，容易進展為肝硬化或肝癌。傳播途徑與乙肝相似，主要通過血液傳播，生活接觸傳染的可能性極小。、治療以抗病毒，抗纖維化，降酶保肝為主，抗病毒首選干擾素，與保肝降酶、抗纖維化中藥聯合使用。對丙肝的預防：目前沒有有效的疫苗，主要是加強對獻血員及血製品的管理，防止醫源性傳播。病人要加強自我保護意識，進行有創傷性的檢查和治療要選擇正規醫院，盡量減少輸血及血製品，就可大大降低丙肝的感染率。主持人：乙肝主要是通過什麼途徑傳染？楊教授：乙肝的傳播途徑主要有以下三個方面：1．血液傳播：輸血、血漿和各種血製品可能傳播乙肝。近年來對獻血員的檢測比較嚴格，使輸血後乙肝感染率明顯減少，但仍沒有杜絕，所以用血製品要慎重，除直接經血傳播外，還可能通過注射、手術、采血、拔牙、治牙、內鏡檢查、針刺、紋身、美容手術等傳播乙肝，主要是因器械被污染，乙肝病毒通過破損的皮膚粘膜入血導致感染。2．母嬰傳播：感染乙肝病毒的母親可能將病毒傳給新生兒，主要是圍產期感染，分娩時經產道，新生兒吞入含HBV的羊水、血而感染，少數可由於宮內感染，但比例小於5%，也可通過母乳、體液或密切接觸而傳播。3．接觸傳播可導致HBV感染，但是指密切的生活接觸，如家庭成員之間同吃同住的密切接觸，可造成家庭中HBV感染的聚集現象，日常生活中共用牙膏、漱口杯、洗澡刷子、剃鬚刀、指甲刀、共用餐具等可能引起HBV感染，但必須是皮膚粘膜有破損的情況下，才可能通過密切接觸而傳播HBV。同事同學之間的一般接觸不會傳染。主持人：乙肝怎樣預防？謝主任：管理傳染源：對於急性期的病人要注意消毒隔離，可住院或留家隔離；要加強對獻血員的管理，每次獻血前都要嚴格檢查；還要加強對乙肝病毒攜帶者的管理，乙肝病毒攜帶者除不能獻血及從事飲食服行業和幼兒教育行業外，可正常生活、工作和學習，但要加強隨訪，要注意個人衛生，經期衛生及行業衛生，生活用品要與健康人分開。1、切斷傳播途徑①養成良好的個人衛生習慣。②加強飲食服務行業的衛生管理，各服務行業的公用茶具、餐具、面巾、理髮用具、修腳美容器械等要做好消毒處理。③防止醫源性傳播：各種醫療器械都應做到1人1用1消毒，包括手術器械、口腔器科械、針灸針、內窺鏡等。病人要加強自我保護意識，如果需要做創傷性的檢查及治療要選擇有消毒設備的正規醫院。④阻斷母嬰傳播：育齡女性要認真做孕前檢查，發現乙肝病毒感染、如果傳染性不強，可以懷孕、新生兒出生後儘早注射乙肝疫苗，如果傳染性強，可先治療，等到病毒複製控制住後再懷孕，懷孕末期由醫生指導做母嬰阻斷。通過擇期受孕，新生兒注射乙肝疫苗，及乙肝疫苗與抗乙肝免疫球蛋白聯合應用做母嬰阻斷等措施，是可以生一個健康的孩子的。母嬰阻斷具體方法：孕婦在產前三個月，每月注射一次高效價抗乙肝免疫球蛋白，新生兒出生後24小時內儘早注射一次抗乙肝免疫球蛋白。滿月後再注射一次，同時於出生後接0，1，6，程序注射乙肝疫苗。2、保護易感人群及高危人群：兒童、血透病人、乙肝患者的家屬、醫護人員尤其是傳染科、檢驗科、口腔科、婦產科、透析室等的工作人員要定期體檢，及時注射乙肝疫苗。主持人：乙肝最終會導致什麼樣的危害?楊教授：乙肝嚴重威脅著人類健康，首先是因為它傳染性強，流行性廣，感染率60—70%，我國乙肝病毒攜帶率佔10%，乙肝病毒攜帶者因為肝功正常，無癥狀，最初補稱為「健康攜帶」或「無癥狀攜帶」，此稱謂並不十分妥當。—則因為肝功能雖然正常，但不見得肝臟病理檢查正常，有人為乙肝病毒攜帶者做肝臟病理檢查發現93%攜帶者肝臟有不同程度的損傷。所以，並非真正健康。這些人不但其自身受乙肝病毒感染的困擾，且肝病有可能發作或隱匿發病，不知不覺地發展成肝硬化，臨床上我們經常見到這樣的患者，而且從傳染角度看，他們是重要的傳染源。有人說攜帶者是乙肝病毒賴以生存的宿主。對於慢性乙肝患者來說，反覆肝功活動，五年內約83%由慢性乙肝轉為肝硬化，其中一部分轉為肝癌。所以對病毒攜帶者，要定期檢查，對慢性乙肝，也要及時治療，這們可以阻斷乙肝向肝硬化或肝癌發展。主持人：乙肝的癥狀有哪些？急性乙肝早期癥狀為胃腸功能紊亂，多數病人有乏力，食慾減退，噁心，厭油，腹脹等，或有發熱，黃疸，少數病人可出現關節炎，蕁麻疹，血管神經性水腫，脈管炎，腎小球腎炎等癥狀。乙肝病毒攜帶者和慢性乙型肝炎病情輕者可能無癥狀，常見癥狀有乏力，食欲不振，腹脹，肝區疼痛等。乙肝實際是一種全身性疾病，除肝臟外還可侵犯其他器官，出現肝外多臟器損害的癥狀，如慢性多發性關節炎，慢性腎小球腎炎，慢性潰瘍性結腸炎，慢性膽囊炎，脈管炎，皮肌炎，橋本氏甲狀腺炎，心肌炎，胸膜炎，乾燥綜合症，骨髓抑制等，其中以關節炎和慢性腎炎，慢性膽囊炎為多見。主持人：肝有什麼基本特徵？謝主任：乙肝病毒的理化特徵：HBV對外界環境抵抗力較強，30-32℃可存活6個月；在-20℃可存活15年，；60℃加熱一小時，98℃加熱一分鐘，乙醚或PH2.4處理6小時不能完全滅活乙肝病毒。121℃高壓20分鐘，100℃干烤1小時，0.5%過氧乙酸、3%漂白粉、5%次氯酸鈉等處理可滅活乙肝病毒。主持人：乙肝流行病學特徵是什麼呢？楊教授：乙型肝炎病毒感染後，除發生急、慢性肝炎外，容易變成慢性病毒攜帶，還可以引發慢性肝炎、肝硬化、原發性肝細胞癌。以HBsAg作指標，乙型肝炎高發區的流行特徵是，感染多發生在生命的早期，在嬰幼兒期的HBsAg攜帶率已達到或接近人群的攜帶率高峰，在高發區乙肝e抗原陽性率高，母嬰傳播、醫源性傳染和密切的生活接觸傳染都很嚴重。受乙肝病毒感染時的年齡越小，變成HBsAg慢性攜帶者的機率越高，<1歲受乙肝病毒感染後約70%—90%變成HBsAg慢性攜帶者，2-3歲40%-70%，4-6歲10-40%，7歲—成人6%-10%變成HBsAg慢性攜帶，再次表明我國乙肝免疫保護重點是兒童。HBsAg攜帶者和乙肝病人是乙肝病毒的傳染源，我國人群中HBeAg陽性率32.74%，把HBeAg陽性率高低比作傳染強度，則1-15歲傳染強度最高，20-35歲中等，40歲以後最低，這一結果提示我國HBV傳染性是強的年齡段在兒童及青少年。主持人：乙肝有什麼治療方法？謝主任：大凡治療一種疾病，不外從三個方面入手，一是消除發病原因，二是阻擊發病的途徑，三是修復病理改變，根據西醫對慢性乙型肝炎發病機理的研究證實，乙型肝炎病毒侵入人體是始動因素，但機體免疫功能紊亂和低下則是導致慢性化的基本病機。肝臟的損害系免疫反應誘導的結果，所以我院治療慢性乙型肝炎的途徑有三；一是抗病毒治療，這是針對病因的療法，二是免疫調節療法，這是針對病機的療法，三是促進肝臟康復治療，包括退黃、降酶、糾正蛋白質、糖、脂肪三大代謝紊、抗肝纖維化等，可以說是針對病理改變，生化改變和臨床癥候的治療。主持人：抗病毒治療的方法？楊教授：針對每一位患者癥狀、體征、舌象和脈象的變化，分析出他是屬於濕熱偏盛，是熱毒偏盛，如這個患者出現噁心，厭油膩、舌苔黃厚而膩，大便粘不爽，一派濕熱之象，我們選用清利濕熱抗病毒的中藥，如菌茵陳、桅子、黃芩、虎杖等。有的患者出現口乾口苦，舌質紅，小便黃，大便乾結，我們選用清熱解毒的中藥，如金銀花、野菊花、牛黃、苦參、山豆根等。同時我們根據肝功改變情況，DNA複製強弱，對慢性乙肝配合抗病毒西藥治療，如干擾素等。主持人：什麼是免疫調節療法謝主任:人體感染肝炎病毒後，為什麼對病毒不能加以清除而成為慢性肝炎呢？絕大多數病人表現為細胞免疫功能低下，體液免疫功能亢進，免疫複合物清除不全，在體內積聚而繼發免疫複合物性損害，以及由於免疫系統調控失靈引起自身免疫反應，因此，藉助藥物以增強細胞免疫功能，抑制體液免疫功能，清除免疫複合物，降低自身免疫反應等已成為臨床治療慢性肝炎一條重要途徑。屬於補益類具有扶正固本作用的中藥，多有增強免疫功能的作用，如黃芪、人蔘、党參、白朮、茯苓、靈芝、豬苓、寄生、薏苡仁、鹿茸等，均有增強T細胞的功能作用。地黃，阿膠，公英、五味子，女貞子、白芍等有促進淋巴細胞轉化的作用，雙花，白花蛇草、山豆根有提高吞噬細胞的功能的作用，還有清熱涼血、活血化瘀葯如丹皮、甘草、桃仁、生地、龍膽草、紅花、丹參、赤芍、莪術等有清除免疫複合物積聚及抗損傷作用。在此基礎上配合免疫增強劑，如白細胞介素等治療，可以大大的提高療效。第三，修復受損的組織，降酶，退黃，促進肝細胞再生，抗肝纖維化，這方面中醫中藥顯示了它廣闊的前景。降酶的藥物有五味子、垂盆草、溪黃草、龍膽草、公英、田基黃等；退黃的藥物有青黛、明礬、鬱金、茵陳、大黃、桅子等；促進肝細胞再生的藥物有黃芪、黃精、枸杞、白芍、地黃等；抗肝纖維化的藥物有北沙參、麥冬、地黃、當歸、枸杞子、鱉甲、川楝子、丹皮等，這些藥物都必須在辯證施治基礎上，合理地選葯組方，才能收到良好的效果。主持人：什麼是肝硬化？楊教授：肝硬化是由一種或多種致病因素引起，以肝細胞瀰漫性損害，廣泛的纖維組織增生導致的慢性進行性肝臟疾病。肝硬化的發病過程有3個基本環節。1、肝細胞的變性、壞死。不同的病因通過不同的機理，引起肝細胞損害，這種損害是瀰漫地累及整個肝臟，可以伴有炎症反應，有炎症反應提示病變活動。2、肝纖維化：是肝細胞變性、壞死和慢性炎症後必然結果。表現為肝細胞壞死及在炎症刺激下，血管周圍區纖維組織大量增生，形成許多膠原纖維，並伸入肝小葉中形成間隔，導致肝細胞小葉周圍纖維化，肝細胞與周圍血竇間的物質交換髮生障礙。3、肝細胞再生：肝細胞的壞死可促使肝細胞增生形成，形成許多再生小結節，結節壓迫血管，從而加重肝內血液循環的障礙。由此可見，肝硬化由以上3個環節組成，肝細胞纖維化但不伴有肝細胞結節形成或僅有肝細胞結節形成而不伴有肝纖維化者都不是肝硬化。單純肝纖維化構不成肝硬化，但又有著一定聯繫，肝纖維化僅為肝硬化演變過程中的一個階段。肝纖維化是病理學上的概念，肝硬化則是一個慢性病的概念，纖維化是可逆轉的病理特徵，匯管區大量纖維組織增生，但無假小葉和再生結節形成。主持人：肝硬化有哪些癥狀及體征？謝主任：早期的肝硬化者，僅表現為慢性肝病的癥狀，一部分人不知道自己有肝病，仍像正常人一樣生活，當發展到肝硬化失代償期就會出現許多併發症。肝硬化的癥狀：與肝炎癥狀無多大差異，如食欲不振，腹部不適，明顯乏力，體重減輕，如出現腹水則表現為腹部脹滿、雙下肢腫脹、腹圍增大，間斷出現發熱或黃疸，有出血現象：鼻衄，齒齦出血，皮下出血。肝硬化體征：面色晦暗，肝掌，蜘蛛痣，脾大，男性乳房腫大，且有壓痛，炎症活動時，黃疸進行性升高，腹脹，叩之有移動性濁音，食道靜脈曲張破裂出血，胃粘膜點狀出血。實驗室檢查：末梢血可見：WBC數降低，PLT降低；肝功：白蛋白下降，球蛋白升高，A/G倒置；蛋白電泳γ球蛋白升高，凝血酶原活動度降低。超聲：肝臟縮小，肝右葉縮小，肝左葉，尾葉增大，肝各葉比例失調，肝表面不光滑，肝實質回聲不均勻，少婁是結節狀改變，肝內血管模糊，變窄，門脈增寬，大於1.2厘米，提示門脈高壓。脾臟腫大，腹水。主持人：肝硬化的併發症楊教授：肝硬化晚期可出現肝昏迷，上消化道出血，腹腔感染。肝腎綜合征等嚴重併發症。肝性腦病：又稱肝昏迷，是由於嚴重的肝功能損害，不能清除血液中的有毒代謝產物致中樞神經系統代謝紊亂，出現以意識障礙和昏迷為主的一系列精神，神經癥狀。上消化道出血：是由於肝硬化時門脈高壓，使食道下段胃底靜脈曲張，這是最容易出血的部位，往往由於進食硬質粗糙的食物而引起或咳嗽，嘔吐，腹壓增高，暴怒，情緒波動而誘發。腹腔感染：肝硬化時由於免疫力下降，極易發生感染，50%肝硬化腹水患者可能發生自發性腹膜炎，原因大致有幾點：肝臟濾過及吞噬功能受損；腸壁通透性增高；門脈瘀血及門脈高壓；整體抵抗力下降；腹腔穿刺，導尿操作造成感染灶，腹水為細菌提供了良好的培養基。肝腎綜合征：主要是由於各種原因引起的腎臟有效血容量下降，腎小血管收縮，腎缺血，導致腎小球濾過率降低，由於腹水、鼓腸使腹壓增高，下腔靜脈和腹主動脈受壓，導致腎血流減少，還有乙肝病毒免疫複合物沉積於腎小球引起腎小球腎炎，嚴重黃疸，腎小管的膽栓，以及離子紊亂等。
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