兒科應用清熱類中成藥，您不可不知的問題

07-18

兒科應用清熱類中成藥的問題探討

凡以清解里熱、治療里熱證為主的藥物稱為清熱葯。兒科臨床對於發熱、外感等患兒經常應用寒涼清熱類的中成藥。但小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，各項生理功能尚未健全，寒涼藥物如應用不當會對其健康成長造成負面影響。鑒於臨床兒科所用的中成藥多數不是來自中醫師的處方，且存在著較多問題，與大家一起討論。

兒科清熱類中成藥不合理應用的危害

損傷脾胃

小兒疾患濫用寒涼葯，易傷稚陽，損脾胃。兒科臨床上不時可見到患兒不合理應用清熱類中成藥後出現脘腹冷痛、納少腹脹、四肢不溫、少氣懶言等癥狀。過用寒涼，易使脾胃受損，納化失職而導致食欲不振，出現厭食。對厭食症患兒的調查研究表明，清熱解毒類中藥多能不同程度地損傷脾胃，影響食慾。小兒疾患遣方應慎用寒涼，如用亦當中病即止或衰其大半而止。

臨床上小兒常見癥狀如發熱、咳嗽、腹瀉等，應辨明陰陽、表裡、寒熱、虛實，而不應簡單認為小兒為「純陽」之體，多為熱證而濫用清涼之品。

著名中醫學家方葯中先生的殤子悲劇，即為過用清熱劑敗傷小兒脾陽，後續救治失當所致。多年後方先生追憶此案例，沉痛鄭重地提醒大家，用藥必須掌握「分寸」。先輩的這一慘痛教訓值得我們深思，寒涼葯過用傷脾胃並非虛語。

誘發他病

患兒應用清熱葯不當，損傷脾胃，可導致正氣虛弱，會出現免疫力下降的現象，如感冒遷延不愈、易外感等。

老一輩中醫藥專家亦明確反對濫用清熱葯的做法，如高輝遠先生就提醒後學，「不可一見肺炎，不加區別，即用苦寒清熱解毒，冰伏其邪，貽誤病機」。小兒外感咳嗽以風熱咳嗽為多見，如用藥不當，寒涼郁遏，則陽氣受伐，邪郁不解，氣機郁滯，反致患兒病情遷延，纏綿難愈。肺為嬌臟，濫用寒涼，伐傷正氣，可致肺氣鬱閉，咳嗽難愈。

現代學者也認為，對於感冒患者，錯誤或過度應用清熱解毒藥很可能是一種醫源性的「寒邪」，會導致感冒後咳嗽遷延不愈; 大劑量應用清熱解毒藥，寒涼之品清熱解毒力量有餘，而疏風解表之功不足，以致表邪未盡，肺失宣肅，氣逆於上，咳嗽不止，形成感冒後慢性遷延性咳嗽。對廣州地區兒童反覆呼吸道感染的病因學研究表明，反覆呼吸道感染的兒童存在過多使用清熱解毒藥物的現象，其原因可能為過服清熱解毒藥物易形成陽虛內寒，致患兒體內邪氣冰伏，導致脾胃反覆損傷，增加復感機會。

單味葯的重複用藥

清熱類中成藥多由寒涼解毒之品構成，故不同中成藥組方中可能有多種藥物相同。例如金蓮清熱顆粒、健兒清解液、小兒熱速清顆粒，均有約一半的成分與小兒肺熱咳喘口服液中成分相同; 復方魚腥草顆粒中除魚腥草外，其餘 4 味均與小兒熱速清顆粒相同。如果不了解中成藥的方劑構成，在開具不同「對症藥物」時重複用藥，無意中增加了單味葯的用藥劑量，造成安全用藥的隱患。

增加不良反應發生率

如外感表寒證而誤用寒涼，有可能表邪未解而引邪深入三陰，甚至發生變證。如醫師缺乏中醫藥知識，給葯後出現不良後果或病情加重，易誤認為是患兒體質原因或是藥品不良反應或病程的進展。常用的清熱解毒類中藥有發生畏寒肢冷、寒戰高熱等臨床不良反應的報道，常與不合理用藥有關。如對痰熱清注射液不良反應數據的分析提示，其不良反應的發生多系用藥不當，未進行辨證施治所致。對兒科常用清熱解毒類中藥注射劑不良反應文獻計量分析則顯示，清熱解毒類中藥注射劑導致兒童不良反應的發生率較高，而臨床的不合理用藥更容易導致不良反應的發生。其實嚴格來說，醫師不當用藥導致的不良後果不應歸入不良反應範疇。很大程度上，恰恰因為上報數據的醫師沒有意識到這種非期望結果正是不合理用藥導致的，才將其納入不良反應報告系統。這也說明清熱類中成藥的不合理應用問題已經到了必須解決的程度。

上述問題的對策：

初步建立兒科中成藥合理應用體系

清熱類中成藥應在中醫藥理論指導下，根據患兒體質和具體病情合理使用，其不合理應用反證了相關制度有待健全。可先從住院患兒群體著手，以中藥臨床藥師為主導，通過建設初步的中成藥兒科合理應用體系，切實保障清熱類中成藥用藥的安全、合理。該體系至少應該涵蓋以下 7 個方面：

中成藥合理用藥宣教及培訓：中藥臨床藥師應參照國家相關規範和標準，編寫本醫療機構《兒科臨床常用中成藥處方集》，並邀請中醫藥業務骨幹對臨床醫師進行中成藥知識普及，同時注意對審方藥師和調劑藥師的培訓。

中成藥醫囑 ( 處方) 點評：由中藥臨床藥師對兒科的中成藥醫囑(處方)進點評，提高臨床用藥水平。中成藥應用應遵循中醫藥理論，與中醫證型相符，用藥劑量與藥品說明書相符。

典型病例中成藥的合理應用評估：中藥臨床藥師定期查房，必要時可參加會診。對特殊體質、病情較重或中成藥用藥品種較多等情況的患兒進行合理用藥評估，提出參考意見。

建立中成藥再評價制度：開展兒科用中成藥臨床應用的安全性、必要性再評價機制研究。收集藥品安全性、有效性信息，對不規範、不合理現象進行整理，及時調整藥品品種。

建立中成藥不良反應監測體系：中藥臨床藥師對醫務人員進行中成藥不良反應的培訓，及時上報不良反應。

中成藥合理用藥信息服務：中藥臨床藥師將新葯、新劑型、新用途、藥物相互作用、不良反應等以快訊的形式及時提供給臨床，並接受院內醫務人員及患兒家長對兒科中成藥合理用藥相關問題的諮詢。

加強醫用軟體及制度建設：根據本院兒科常用中成藥品種開發中成藥合理應用組件，嵌入醫院信息系統中，杜絕兒科中成藥的不合理用藥。

小結

小兒罹患疾病出現熱證的情況時，在準確辨證的前提下合理應用清熱類中成藥，效如桴鼓，但應注意小兒機體「稚陰稚陽」，不適當地應用清熱類中成藥對處於生長發育期兒童的病情轉歸可能產生較成人更複雜的影響。

避免清熱類中成藥的濫用並不是禁用，強調其合理應用是趨利避害的關鍵。目前兒科醫師不合理應用寒涼清熱類中成藥的相關研究和報道較少，且多著眼於近期影響，其實過用寒涼清熱葯對兒童的體質等一系列內環境的改變更加值得探討，其遠期影響有待於進一步深入研究。