綜述：重度抑鬱症和雙相情感障礙中的混合癥狀

背景

1898年，現代精神醫學之父Emil Kraepelin指出躁狂與憂鬱同屬一個精神疾病單元，命名為躁狂-憂鬱性精神病（躁鬱症），直至1980年，美國精神病學會（American Psychiatric Association, APA）發布的DSM-III正式將雙相障礙中伴有短暫精神病性癥狀的躁狂/抑鬱發作與精神分裂症進行了診斷歸屬區分，這才有了粗略的卻是實質性的疾病劃界。重度抑鬱症（MDD）通常被認為是「單相」障礙，其特徵在於反覆出現的抑鬱情緒和相關的特徵行為，與之形成鮮明對比的是雙相情感障礙（BD），其特徵包括躁狂和輕躁狂發作（BD-I）或僅輕躁狂（BD-II）以及主要抑鬱。而目前MDD的概念包括從輕度「神經質」或焦慮抑鬱到嚴重和致殘的憂鬱症（有時具有精神病特徵），具有不同的療程和結果，並且需要不同的治療方案。

此外，對主要情感障礙患者的亞組進行定義方法也很有意義，並可能對臨床診斷和治療產生影響，其中之一就是混合狀態的概念。19世紀90年代，Wilhelm Weygandt報道了狂躁抑鬱的「混合狀態」，其中包括情感、觀念和行為特徵中相反相位的特徵。Weygandt描述的混合特徵包括具有激越或興奮的抑鬱以及躁狂的精神運動遲鈍或木僵。

具有混合特徵的精神病理狀態也在不斷演變。根據所用標準，抑鬱症患者中具有混合癥狀的患病率最為廣泛（20-80%）。在BD-I和BD-II中，躁狂和輕躁狂中的抑鬱癥狀患病率較低，但在臨床上具有較大的個體差異。識別具有混合特徵的疾病發作的潛在價值還有待證明。特別是，有必要澄清具有混合特徵的綜合征流行率，並了解其對預後和治療的影響。

因此，研究人員系統回顧了患有主要情緒障礙患者的數據，並對BD和MDD患者抑鬱、躁狂和輕躁狂發作中表現的相反情緒特徵進行分析。

方法

研究人員對2017年7月之前的MEDLINE/PubMed，Scopus，Biomed-Central，Cochrane和Google Scholar研究文獻資料庫進行搜索，共篩選出17項報告，涵蓋13個世界地區，涉及19,198名參與者，達到嚴重抑鬱或躁狂/輕躁狂的標準診斷標準。

研究人員計算了單相和雙相抑鬱中躁狂和輕躁狂發作時抑鬱癥狀的患病率，並對數據進行匯總分析。同時採用隨機效應薈萃分析比較診斷組之間的混合特徵比例。

結果

其中≥3種相反情緒相位的患病率平均為27.8%（見下表）。總體而言，BD和MDD之間存在顯著的組間差異，BD-抑鬱為（35.2％），與BD-躁狂/輕躁狂（35.1%）基本一致，遠大於MDD-抑鬱（23.8%）。

Mx混合特徵

Sx具有相反相位的癥狀

BD和MDD具有相反相位的混合特徵的發病率

此外，研究人員比較了6項研究中的數據（Sato et al., 2003; Benazzi et al., 2005; Koukoupoulos et al., 2007; Angst et al., 2013; McIntyre et al., 2015; Takeshima et al., 2015），直接比較BD和MDD抑鬱發作時混合特徵的發生率。儘管研究之間存在顯著的異質性，但BD抑鬱發作時混合特徵的發病率顯著高於MDD抑鬱發作時（RR = 1.59 [CI: 1.27-2.00; z = 4.02，p <>

基於「DSM-5標準」及「任何≥3個相位相反的特徵」，沒有發現混合特徵流行率的報告。不過兩項韓國研究分別用一種標準對雙相抑鬱患者進行分析。發現「任何三種混合特徵」的患病率為46.6％（Shim et al.,2014），DSM-5標準則顯著降低，僅有11.4％（Shim et al., 2015）（p <>

討論

目前的研究結果證實，雙相抑鬱和躁狂/輕躁狂（均為35％）中出現「混合特徵」的可能性要高於單相抑鬱（24％）。這些相對較高的發病率表明，相反相位特徵在主要情緒障礙發作中相當常見。因此，需要考慮混合特徵對診斷和預後的影響。值得注意的是，在DSM-5之前，混合特徵的存在可能影響「混合狀態」的診斷。即使是DSM-5，也沒有解決混合特徵單相發作的診斷歸因。

值得注意的是，有證據表明，DSM-5定義的具有混合特徵的情緒障礙發病率可能不會高於滿足DSM-IV關於抑鬱和躁狂/輕躁狂要求的發病率，這是因為即使在DSM-IV中，也需要滿足基本的3癥狀。此外，根據Bridge-II-Mix研究的結果，在排除精神運動性激越、易激惹和情緒不穩等重疊癥狀的基礎上，會導致許多混合抑鬱症未被診斷和未得到充分治療。

重要的是，各種混合特徵的預後和治療仍處於不確定狀態。另一個問題是，相對於其數量而言，相反相位的具體癥狀或嚴重程度是否更重要。一個特別重要的問題是，當遇到混合特性時是否需要更具體的處理。例如，當重度抑鬱患者存在躁狂樣特徵時，抗抑鬱葯作用不穩定或會惡化疾病，此時，心境穩定劑或抗精神病葯則有特別優勢。

局限性

可用的研究結果僅限於具有特定標準的混合特徵的情緒障礙，與其他標準或其預後或治療影響的比較較少。

結論

這一綜述表明，DSM-5定義的混合特徵或臨床定義的至少存在3種以上相反相位的混合癥狀的發病率中，雙相抑鬱發病率最高（35.2％），雙相躁狂/輕躁狂次之（35.1％），重度抑鬱症抑鬱發作最低（23.8％）。

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