原發性醛固酮增多症診治進展

原發性醛固酮增多症診治進展 北京協和醫院內分泌科 曾正陪

近年來我國高血壓的患病率上升迅速，隨著醫務人員對內分泌性高血壓的認識增強，以及各種檢查、診斷手段的改進和提高，發現腎上腺疾病所致的繼發性高血壓，特別是原發性醛固酮增多症（原醛症）的患病率也有明顯的上升趨勢。

以前一直認為原醛症是一種少見病，因其診斷依據往往是「高血壓、低血鉀」，故其患病率在高血壓人群中僅為0.5～2%，近年來，認識到大多數原醛症病人可以沒有低血鉀，並發現原醛症已成為繼發性高血壓中最常見的形式，其患病率在正常血鉀的高血壓病人，特別是在頑固性高血壓病人中已分別高達8.5%～20% ，美國Mayo門診近5年來診治的原醛症病人較前已增加了10倍。

原醛症的實質是因醛固酮分泌過多，使機體內瀦鈉而致鹽增多、血容量增多抑制腎素分泌的鹽敏感性高血壓，近年來很多學者運用血漿醛固酮濃度與血漿腎素活性的比值（PACng/dL/PRAng/ml/hr）來診斷原醛症，使相當一部分血鉀正常的高血壓病人得到確診，從而發現了更多的原醛症病人。但是由於目前大多數患高血壓的病人在檢查血漿醛固酮和腎素活性以前，都服用了不同的降壓藥物，而使其測定受到藥物的干擾，如(- 阻斷劑可明顯減少原發性高血壓病人的 PRA ，噻嗪類利尿劑可因引起低血鉀而影響醛固酮的合成，ACEI、CCB在一些原醛症病人中可減少醛固酮的合成及改善低鉀血症；此外，病人的體位、不同的抽血時間、食鹽的攝入量多少等對腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統均有不同的影響，因此為保證實驗室測定結果的可靠性，應在病人血壓情況允許的條件下，停用安體舒通（螺內酯）至少6周，停用其他降壓藥物1～2周，如病人不能停降壓藥時，也應選擇對腎素無影響或影響小的降壓藥物。

目前大多數學者認為，在高鹽攝入（24小時的尿鈉排量大於200～250mmol ）3天後，測定尿醛固酮的排泄量如大於14μg/24h，或血漿醛固酮濃度高於 15ng/dl，此時 PAC(ng/dL)/PRA(ng/ml/hr) 的比值如大於20時，診斷原醛症的敏感性為95% ，而特異性僅75%，但此比值大於50時，特異性也明顯提高，但需除外因使用利尿劑使血鉀降低而抑制醛固酮的分泌，或因腎臟受損而出現的低PRA。故採用PAC/PRA的比值僅作為原醛症的篩選試驗，如要確診，則還應同時有升高的醛固酮水平和被抑制的腎素活性。

原醛症因其腎素分泌被抑制，與正常及高血漿腎素活性的高血壓病人相比，而曾被認為是伴有較低的血管併發症發生率的一種相對良性的高血壓。首次報告原醛症的Conn曾在 145 名原醛症病人中僅發現 3 例腦血管意外的病例，但近年來各國學者先後報道了在原醛症病人中，心血管併發症的發生率可高達14%～35%。此外，蛋白尿的發生在原醛症病人中也是多於原發性高血壓病人，Conn曾報告在他們那一組病例中，85%的病人有蛋白尿，有2個病人發展為尿毒症。Sumitomo等複習了文獻報告的原醛症醛固酮腺瘤病人，其中有22人為慢性腎功能不全，其中3人死於尿毒症。Nishimura等報道在58例原醛症病人中，34%的病人有心血管併發症；24.1%有蛋白尿，6.9%的病人發生腎功能不全。此外，有15.5%的病人發生腦卒中，其中4人（6.9%）為腦梗塞，5人（8.6%）為腦出血。

因此，在原醛症病人中，心血管併發症，特別是卒中和蛋白尿是較常見的，而蛋白尿的發生則可作為原醛症病人靶器官損傷的一種指標。與糖尿病腎病的發生一樣，在原醛症病人中也存在著腎小球的高濾過作用和腎小球毛細血管高壓，這是產生蛋白尿和腎功能受損的危險因子。在臨床上有一部分病人雖然經手術切除了醛固酮分泌腺瘤，但血壓仍未能恢復到正常，其原因則可能與不同程度的腎功能受損有關，因此，對那些用藥物治療不能很好控制血壓的病人應儘可能早期診斷是否為原醛症，並及早進行手術治療。

原醛症的病因診斷對其治療方案的選擇有著重要意義，影象學檢查技術的發展已能發現微小的腫瘤，18羥皮質酮水平的測定可鑒別是否為原發性腎上腺增生 (PAH)，選擇性靜脈插管分段取血對腎上腺腺瘤與增生的鑒別更有特殊的作用，目前外科微創手術的應用，經腹腔鏡切除醛固酮分泌腺瘤的手術已可使病人的手術創傷大大減少，術後恢復時間明顯縮短，新的醛固酮拮抗劑Eplerenone 的應用等均使原醛症的診治水平得到較大提高。有關原醛症發病機制的研究也有可喜的結果。

總的來說，對原醛症的發病機制的認識，對其診斷治療的研究進展，將提高對腎上腺性高血壓的診治水平，進一步提高對高血壓的治療率和治癒率。